导语：
痛风已经成为最常见的急性关节炎，及时正确的诊断痛风并做好痛风的治疗前评估，阻止痛风发作，才能提高痛风患者的生活质量，减少并发症的发生，改善预后。
01血尿酸高能诊断痛风吗？医院查血尿酸，看看血尿酸高不高，能不能诊断痛风。痛风的生化基础是高尿酸血症，以往各项流行病学研究均证实，血尿酸水平与痛风发生存在正相关性。但在临床工作中,我们经常会遇到痛风患者没有高尿酸血症，或者是高尿酸血症患者没有发作过痛风性关节炎。年美国风湿学会（ACR）的痛风诊疗指南就明确提出，痛风急性发作时血尿酸水平可能低于其真实的尿酸负荷。约10%的痛风患者在痛风急性发作期间血尿酸μmol/L。另有研究发现，在血尿酸≥μmol/L的无症状高尿酸患者中，仅约22%会在5年内发作痛风。因此，不能单纯用血尿酸这个指标或标志物去诊断痛风，单独一项血尿酸高并不能诊断痛风，当然，急性关节炎时，血尿酸低也不能除外痛风的诊断。成人在正常嘌呤饮食条件下，非同日2次测得空腹血尿酸水平均≥umol/L，即可诊断为高尿酸血症，但不能诊断为痛风。02关于Janssens的痛风诊断标准痛风的诊断依据是在关节穿刺的关节滑液中或痛风石抽吸物中在发现单钠尿酸盐（MSU）晶体。要想在较小的关节（如第一跖趾关节）完成穿刺、在关节液中准确鉴别出MSU晶体，需要有丰富经验的风湿免疫专科医生或检验医生。目前，医院也没有开展实施小关节穿刺及偏振光显微镜镜检的工作。然而，痛风的某些临床表现很有特点，不少的医生们都想过，能不能在不做关节抽吸液检查的情况下，根据痛风的这些临床表现及简单的实验室检查去诊断或排除痛风呢？年，美国的Janssens（扬森斯）等人根据大量研究，提出了在社区保健机构等不能做关节液分析的情况下急性痛风性关节炎的诊断方法，为此制定了一项诊断规则，其中包括以下诊断标准：（▲▼上下滑动查看全部内容）
男性。
以前的关节炎急性发作历史。
1天内发病达高峰。
关节发红。
第一跖趾关节受累。
高血压或一种或多种心血管疾病。
血清尿酸水平高于umol/L。
符合以上7项，预测诊断痛风。随后，Janssens按照这一标准，在4年里，对名痛风患者的诊断进行了跟踪研究。最终，他认为，仅从病史和体格检查无法可靠地确定新发急性单关节关节炎的病因，因为感染性关节炎、痛风和假性痛风可以以非常相似的方式出现。痛风的诊断标准仍然是:证明关节内单钠尿酸盐晶体，并且要根据发炎的关节滑液排除感染或其他类型的晶体关节炎。患有急性炎性关节炎的患者需要进行关节穿刺术以排除脓毒性关节炎，即使他们的血清尿酸水平升高。但因非淋菌性感染性关节炎的发病率为10%，因此必须排除在外。既然高尿酸血症≠痛风，那么医生们是凭什么判断这个或那个急性关节炎患者，是或不是痛风呢？03痛风诊断的金标准年6月，欧洲抗风湿病联盟（EULAR）痛风的最新诊断标准——《版欧洲抗风湿病联盟痛风诊断循证专家建议更新》在AnnRheumDise上在线发布了（见表1）。图片由作者提供再一次强调，关节穿刺抽取的关节滑液或痛风石抽吸物在偏光显微镜下发现的单钠尿酸盐（MSU）晶体，是诊断痛风的金标准，特异性%，关节穿刺是诊断痛风的首选手段。04痛风诊断三步法流程年欧洲抗风湿病联盟推荐的痛风三步法诊断流程，使用起来更方便：「第一步：镜检检出尿酸盐晶体」指关节滑液穿刺或痛风石抽吸后进行偏振光显微镜镜检，确诊痛风。「第二步：临床诊断」是指如果关节穿刺液晶体镜检无法进行或阴性时，则尝试进行临床诊断。（1）足部（特别是第一跖趾关节）或踝关节单关节受累，之前类似的急性关节炎发作史，快速开始的剧烈疼痛和肿胀（24h内达峰），皮肤发红，男性，并存在相关的心血管疾病和高尿酸血症。（2）下列12项临床表现中至少有6项符合。（▲▼上下滑动查看全部内容）
急性关节炎发作1次以上。
关节炎引发的疼痛在1天内达到高峰。
只有1个关节出现关节痛。
关节发红。
第一跖趾指关节疼痛、肿胀。
单侧第一跖趾指关节疼痛发作。
单侧踝关节疼痛发作。
有疑似痛风结节。
化验检查血尿酸升高。
X线证实不对称关节肿胀。
X线证实骨皮质下囊肿，没有骨质侵蚀。
关节炎发作时关节液中没有感染的病原体。
「第三步：影像学诊断」是指如晶体镜检无法进行或阴性，且临床诊断尚不能成立时，则需进行影像学评估「如超声检查或双能CT『DECT』」寻找单钠尿酸盐（MSU）晶体沉积的证据，来协助临床医生做出痛风诊断。05影像学检查在痛风中的作用「高频超声」高频超声诊断痛风性关节炎的敏感性为78%，特异性97%。且由于低成本、应用普及、不存在射线暴露等优势,目前推荐用于痛风诊断。（▲▼上下滑动查看全部内容）
在超声图像中，MSU晶体沉积可有多种表现：「双轨征」：出现平行关节软骨表面的强回声线。「暴风雪征」：关节腔内漂浮的团状强回声点。「痛风石」：关节内或肌腱内的高回声聚集灶。「骨侵蚀表现」：痛风石沉积部位附近的骨质侵蚀超声表现。EULAR专家组通过汇总近年来超声表现的研究认为，「双轨征」和「痛风石」的超声影像对诊断痛风的特异性高于「暴风雪」征。也有研究比较痛风患者急性发作期和既往受累关节的超声表现，发现痛风患者急性期受累关节以「滑膜炎症」表现最显著，双轨征和痛风石的发生率与病程呈正相关。但也有部分患者首次发作时即存在骨侵蚀，未处在急性发作期的关节也可能存在亚临床的滑膜炎症。当然，临床上也会遇到完成超声检查却不能诊断痛风的患者，最终通过关节穿刺及晶体镜检明确诊断。「双能CT『DECT』」能特异性识别关节内及关节周围软组织内的尿酸盐结晶，诊断痛风的敏感性为84%（81%～87%），特异性为93%（93%～96%）。DECT通过其特异的能量衰减特性，可鉴别MSU晶体沉积与周围结缔组织中其他钙质晶体沉积。同时，DECT可量化关节内、关节周围的MSU晶体负荷，对深部解剖结构/区域（如脊柱）的评价方面也有优势。但在疾病早期或未出现痛风石的痛风患者中，DECT的敏感性偏低，会出现假阳性。医院曾学军团队认为：DECT结果必须要由有相关经验的影像科医师帮助解读，充分排除假阳性、假阴性的情况。（▲▼上下滑动查看全部内容）
DECT结果在临床实践时还推荐进行以下方面应用：
（1）监测尿酸盐负荷：DECT检查对于广泛痛风石形成患者具有较高的敏感性，同时可发现查体未见或无症状部位尿酸沉积，可用于评估尿酸盐负荷。
（2）降尿酸治疗后评估：治疗前后行DECT检查，判断尿酸结晶是否溶解，全身尿酸负荷是否降低。
如临床高度怀疑痛风患者，即使DECT结果阴性，仍应积极进行关节穿刺或结合临床表现来诊断。「普通X线平片」（▲▼上下滑动查看全部内容）
「急性发作期」仅见受累关节周围非对称性软组织肿胀。
「反复发作的间歇期」可出现一些不典型的放射学改变。
「慢性痛风石病变期」可见单钠尿酸盐晶体沉积造成关节软骨下骨质破坏，出现偏心性圆形或卵圆形囊性变，甚至呈虫噬样、穿凿样缺损，边界较清，相邻的骨皮质可膨起或骨刺样翘起。
重者可使关节面破坏，造成关节半脱位或脱位，甚至病理性骨折，也可破坏软骨，出现关节间隙狭窄及继发退行性改变和局部骨质疏松等。
普通X线平片在痛风诊断中无特异性，但在痛风的鉴别诊断中有一定作用。06常规检查对痛风诊断的作用常规检查包括血、尿常规，血糖、血脂、肝、肾功能等生化项目，血沉、C-反应蛋白(CRP)、肾小球滤过率估值（eGFR）、24小时尿尿酸排泄率、肝肾B超、心电图、胸片等。主要用于对痛风伴发疾病、心血管危险因素、造成慢性高尿酸血症的危险因素的系统评估、治疗前风险排查及用药风险评估。这些评估对指导痛风患者共患其它疾病时的药物治疗选择有重要作用：如痛风合并高血压时，优先选用氯沙坦或氨氯地平治疗，既降压又降尿酸；痛风合并糖尿病时，选择坎格列净等SGLT-2抑制剂、噻唑烷二酮类药物，兼有降血糖与降尿酸双重作用。同时常规检查对痛风相关疾病（如假痛风、非淋病性感染性关节炎、骨性关节炎、类风湿性关节炎）的鉴别诊断具有重要意义。因此，有条件的痛风患者在治疗前应尽量进行检查评估。07病因溯源一旦做出痛风诊断，首先需评估患者是否存在可引起高尿酸血症的因素，这些病因包括三大类：（▲▼上下滑动查看全部内容）
「其他疾病/药物」
先天遗传病（糖原累积症、次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶缺乏等）。
慢性肾脏病（CKD）。
血液系统疾病如骨髓增生性疾病、淋巴增殖性疾病、溶血性贫血等。
恶性肿瘤。
药物（如利尿剂、小剂量阿司匹林、环孢素、他克莫司、抗肿瘤药物、抗结核药等）等。
「不良生活方式」
大量酒精、高嘌呤饮食、高碳酸/果糖饮料等。
「伴发疾病」
肥胖、高血压、缺血性心脏病、心力衰竭、糖尿病、高脂血症等伴发疾病。
通过病因溯源，对已经明确的痛风病因进行对因治疗，这其中包括一些可以根治的痛风，如单纯由酒精、高碳酸/果糖饮料、某些药物等引起的痛风。08HLA-B基因检测HLA-B基因检测用于别嘌呤醇降尿酸用药前的评估。别嘌醇疗效显著、价格低廉，大多数高尿酸血症患者对别嘌醇有很好的耐受性，但也可能会出现超敏反应，一旦发生，致死率高达30%。已证实，别嘌醇超敏反应的发生与HLA-B存在明显相关性，且汉族人群携带该基因型的频率为10%～20%。因此，对于HLA-B阳性患者，国内外指南均不推荐使用别嘌醇。所以使用别嘌呤醇时，应该特别注意超敏反应的发生，患者出现皮疹应停药，肝毒性、骨髓抑制和间质性肾炎是别嘌醇罕见但严重的副作用。根据成本-效益分析研究，医院，对亚裔人群使用别嘌醇之前应进行HLA-B基因检测。09进阶攻略对于非痛风相关专科的临床医生而言，参考痛风诊断指南，常可以准确识别具有典型临床表现的疑诊痛风患者。如根据临床表现，不足以诊断痛风，建议转诊相医院进一步检查确诊、治疗。下期精彩「关于痛风的治疗」，敬请期待~▼往期精彩回顾▼诊治了这么多痛风患者，你知道为什么只有人类会得痛风病吗？近40年，痛风发病率平均翻了10倍，你知道这是为什么吗？收藏肌肉骨关节疾病，甲状腺也「掺和」！10个B超特征，初步搞定甲状腺结节「身份」参考文献：[1]曾学军张昀.版欧洲抗风湿病联盟痛风诊断循证专家建议更新解读,中华内科杂志,,58(10):-。[2]高尿酸血症相关疾病诊疗多学科共识专家组.中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识[J].中华内科杂志，，56（3）：-。[3]JamesT.Kratzer,MiguelA,etal.Evolutionaryhistoryandmetabolicinsightsofancientmammalianuricases.ProcNatlAcadSciUSA.Mar11;(10)。[4]ZhangW,DohertyM,BardinT,etal.EULARevidencebasedre
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