老年痛风患者如何用药才安全最全攻略请查收

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老年人用药真的难！

最新流行病学调查显示，我国有1.8亿人患有高尿酸血症，痛风人数达万。临床研究表明，高尿酸血症和痛风的患病率与年龄呈正相关，年龄越大，越易患病。同时，老年痛风患者起病较隐匿，常表现为多关节炎、对称或不对称性关节炎，且任何关节均可受累。因此在临床上，老年痛风易与骨关节炎、类风湿关节炎等疾病混淆，需要专科医生进行鉴别。年7月23~24日，第十一届东方痛风论坛暨第四届亚太痛风联盟年会已圆满落幕，哈尔滨医院内分泌科成志锋教授围绕老年痛风诊治的特殊性进行了精彩的分享。痛风患病率与年龄和性别有关？-年期间，美国学者对名受试者进行了调查。结果显示，随着年龄的增加，痛风患病率明显增加。60岁以上患者的患病率达7%，80岁以上达12%。图1年龄与痛风患病率的相关性此外，瑞典的研究还表明，男女患痛风的差异会随着年龄增加而逐渐减少。30-59岁之间，男女痛风的患病比例为3-4:1，但70岁以上的男女痛风的患病比例会下降为2:1。我国的研究数据表明，40-49岁男性人群的痛风患病率为2.5%，70岁以上女性人群患病率约3%。图2山东年龄与痛风患病率的相关性成志锋教授介绍到，老年痛风人群主要分为：中青年痛风患者进入老年阶段和老年新发痛风，即65岁以上首次发作痛风。老年性痛风常导致关节畸形和骨折、痛风性肾病、痛风性眼病和心脑血管疾病等独立危险因素。是什么导致了老年痛风的发生？随着年龄的增加，老年群体的肾脏排泄能力下降，尿酸排泄减少，体力活动减少，代谢减慢。同时老年群体通常伴发多种疾病，如高血压、慢性肾病等，因此还会受到利尿剂等药物影响。另外，对于老年女性来说，其女性雌激素的保护作用还会逐年减弱。这都是易引起老年痛风的常见原因。而导致老年难治性痛风的原因主要包括：降尿酸治疗不及时；降尿酸治疗依从性差；肝肾功能异常，降尿酸药物的使用存在禁忌；多病并存，多药并用，影响降尿酸药物的药代动力学；体力活动少，饮食控制差；镇痛药物选择不合理，导致重要的脏器损伤。图3老年痛风与非老年痛风的临床特点对比老年痛风患者用药，这些“坑”要警惕成志锋教授重点讲解了老年痛风诊疗的难点。这主要在于老年人服用的许多常见药物都会对尿酸产生影响。同时，许多药物之间又会互相产生制约和影响。图4升高尿酸的常见药物以上这些常见药物都会使老年人的尿酸升高，诱使痛风发作。因此，针对老年痛风，需要注意以下几点治疗原则：减轻体重，减少酒精摄入，增加奶制品摄入；对于本来食量就不多的老年患者，不必过分强调低嘌呤膳食；多饮水，保证每日ml以上尿量是痛风的基本治疗；对合并心脏病的老年患者应限制饮水量，警惕诱发急性心力衰竭的可能性。对于多病并存、多药并用的老年痛风患者，更应尽快地合理调整相关药物：对于长期使用阿司匹林的老年性痛风患者，阿司匹林不建议停用；老年性痛风患者多存在肾功能异常，镇痛药物建议首选糖皮质激素和小剂量秋水仙碱合用，降尿酸药物建议首选非布司他；氯沙坦具有促进尿酸排泄、降低血尿酸的作用，降压治疗时可优先选择。值得注意的是，考虑到老年痛风患者多病并存、多药并用等临床特征，成志锋教授详细强调应慎用秋水仙碱，这是由于：老年痛风患者多伴肾功能不全，应用秋水仙碱的剂量要调整，GFR低于30ml/min者禁用；老年性痛风患者多使用他汀类降脂药，同时使用秋水仙碱将增加肌溶解风险；老年性痛风患者易伴发心律失常，使用心律平、异搏定等抗心律失常药物将增加秋水仙碱中毒机会。另外，成志锋教授提醒道，目前用于急性痛风的一线用药——非甾体抗炎药（NSAIDs），由于存在消化道出血、肾缺血和潜在的心血管风险，老年痛风患者应慎用。而且所有NSAIDs药物不但可引起体液潴留、水肿、高血压，还会降低利尿剂、ACEI和ARB类药物的降压效果。对于老年痛风合并肾功能不全患者，合用NSAIDs、ACEI和ARB类药物更可能会导致急性肾衰，因此GFR＜50ml/min时要慎用。同时，NSAIDs与阿司匹林合用会增加消化道溃疡和出血的概率，老年痛风患者更易发生致命性胃肠道和急性肾衰事件。而糖皮质激素虽然作为二线镇痛药物，但由于老年痛风患者多伴心脏和肾脏疾病，因此建议老年人痛风急性发作时首选糖皮质激素。但在使用糖皮质激素时也应注意其应用禁忌和副作用。在老年痛风急性发作时，建议大剂量糖皮质激素和小剂量秋水仙碱联合使用，即可迅速镇痛又可避免停药后反跳，但激素疗程不应超过5天，小剂量秋水仙碱疗程不应低于2个月。同时，尽量避免与NSAIDs联用，以免加重对胃黏膜的损伤。糖皮质激素在使用时应注意：局部关节注射比口服效果好、副作用小；多关节受累，尤其是大关节受累，持续高热，剂量要加大如强的松30mg/d（约0.5mg/kd/d），疗程不超过1周；糖皮质激素尽可能短期用，不要长期用，以免增加痛风石发生风险。成志锋教授还提到，由于非布司他双通道排泄，肾脏安全性高，而老年痛风患者多伴肾功能不全，因此建议非布司他为老年痛风首选降尿酸药物。但在应用过程中应注意以下问题：心血管风险：用药时注意监测心肌梗死和脑卒中的症状和体征；肝损伤：首次使用非布司他前，患者应进行肝功检测；肾功不全：内生肌酐清除率＜30ml/min时慎用。成志锋教授最后提到了痛风的常见药物苯溴马隆，她谈到，在治疗前2周应大量饮水及碱化尿液，促进尿酸排泄，预防尿路结石，肾结石患者慎用。此外血肌酐水平＞μmol/L、内生肌酐清除率＜20ml/min的患者，以及肾积水、多囊肾、海绵肾等导致尿液排出障碍的疾病慎用。同时，由于老年患者多伴有心肾功能不全，所以使用苯溴马隆时，还应

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