作者：邹大进
尿酸随着人类进化的过程逐渐升高，这对人类的健康究竟是有益还是有害？我们应该如何应对？患者饮食需要注意些什么？年4月12日下午，在河南省郑州市召开的第一届中华医学会糖尿病学分会糖尿病神经并发症学组学术会议上，来自上海第二医院的邹大进教授作了“肥胖、痛风与高尿酸血症”的报告，介绍了肥胖与高尿酸血症的流行病学及危害、治疗原则、饮食及治疗的注意事项等内容。
肥胖合并高尿酸血症的流行病学
邹大进教授首先指出，灵长类动物在进化过程中尿酸逐渐升高，尿酸在一定范围内对机体有益，其生理作用是：通过神经刺激增加敏捷和智慧，使人变得聪明起来；是抗氧化剂，可减少氧化应激对人造成的伤害；可升高血压，增加脑供血。现在认为正常的血尿酸浓度：男性为-umol／L，女性为-umol／L。高尿酸血症的诊断标准是：男性＞umol／L，女性＞umol／L。
日本的一项研究显示，正常儿童和肥胖儿童高尿酸血症的发生率分别为2.5%和12%，肥胖儿童的高尿酸血症明显升高。美国Bogalusa心脏研究机构结果显示，正常体重人群高尿酸血症只有8.1%-8.5%,而肥胖人群约1/4有高尿酸血症。
美国的Framingham研究显示男性体重每增加30％，血尿酸增加60umol/L；女性体重每增加50％，血清尿酸含量增加48umol/L。我国的研究结果显示，肥胖是高尿酸血症的重要危险因素，肥胖特别是腹型肥胖与高尿酸血症相关，高尿酸血症患者肥胖发生率是非高尿酸血症患者的2.09倍。肥胖引起高尿酸血症的机制是肥胖者摄入能量增加，导致嘌呤合成增多，尿酸生成增加；同时肥胖者胰岛素抵抗或高胰岛素血症导致肾小管Na+-H+交换，增加H+排泌的同时，使尿酸重吸收增加。
高尿酸血症的危害
高尿酸血症对机体的危害是，首先在关节内沉积形成大的痛风结节，使关节畸形；形成尿酸性肾病，是慢性尿毒症的重要诱因；可对胰岛造成损害，具有明显促进胰岛细胞凋亡的作用；可对血管造成损害。美国全国健康与营养调查结果显示，高尿酸血症是全因死亡和冠心病死亡的独立危险因素。第一次营养调查显示，血尿酸每升高1mg/dL，心血管死亡率和缺血性心脏病死亡率男性增加了9%，女性增加26%；第三次营养调查显示，血尿酸＞6mg/dL是冠心病的独立危险因素，血尿酸＞7mg/dL是脑卒中的独立危险因素。因此，我们对高尿酸血症应引起高度的重视。需要注意的是高尿酸血症不等于就是痛风，我们常常把高尿酸血症和痛风混淆起来，实际上只有5%-18%的高尿酸血症发展为痛风；仅仅有1%的痛风没有高尿酸血症，也就是说绝大多数的痛风都有高尿酸血症；有1/3的急性痛风发作时血尿酸并不高；没有高尿酸血症不能排除痛风。
肥胖合并高尿酸血症的治疗原则
肥胖合并高尿酸血症的治疗原则详见图2
图2肥胖合并高尿酸血症的治疗原则
肥胖合并高尿酸血症的注意事项
肥胖合并高尿酸血症患者首先应注意饮食，不要饮酒，尤其是啤酒，葡萄酒对血尿酸的影响不明显。肉类中牛肉所含嘌呤最低，对尿酸的影响明显小于其他肉类，禽类高于畜类，因此，应禁食猪肉和禽类。海产品中贝类如蛤蜊、鱼类如带鱼含嘌呤极高，极易诱发高尿酸血症，也应避免食用。
图3-4肥胖合并高尿酸血症患者饮食注意事项
肥胖合并高尿酸血症患者还应多饮水，每天维持1.5-2升以上液体摄入，保证每日尿量达-ml,增加尿酸排泄。多食新鲜蔬菜，蔬菜为碱性食品，对高尿酸血症患者非常有益，但香菇和蘑菇除外，其中所含的嘌呤物质相对比较多。患者不应喝任何含糖的碳酸饮料，包括雪碧、可乐等，这些饮料都和高尿酸血症有密切的关系。水果中樱桃含有一种花青素，它能够缓解痛风和高尿酸血症，患者可适当食用。很多患者不敢吃豆腐，实际豆腐里面嘌呤并不是特别多，偶尔吃一点也不要紧。维生素C、咖啡及乳制品有预防高尿酸血症的作用，可适当饮用。邹大进教授特别指出，以上饮食注意事项可能和教科书上面的内容有所差别，希望以此为准，这些内容都是从主要指南中摘录下来的。适合高尿酸血症患者的运动方式有匀速步行、游泳、骑自行车、太极拳、散步、乒乓球等，过于激烈和体力消耗大的运动如快跑、足球、篮球、滑冰、登山，皆不适宜高尿酸血症患者。另外一个在生活方式中需要注意的就是要碱化尿液，碱化尿液有利于尿酸盐晶体溶解和从尿液排出，应将尿pH维持在6.5--6.9范围最为适宜。碱化尿液的方法主要是食用碳酸氢钠、枸橼酸钠和乙酰唑胺。
图5-6升高血尿酸的药物
除了改善饮食、选择科学的运动方式外，还应避免使用升高血尿酸的药物，包括：降压药、利尿剂、阿司匹林、大剂量维生素C、某些抗生素及胰岛素等。胰岛素是造成高尿酸血症的一个原因，应使用最小有效剂量的胰岛素注射，磺脲类的降糖药也常常会引起尿酸的轻度升高，需要引起注意。减肥药可以减少患者热量摄取或增加热量消耗，在减肥的同时有明显降低尿酸的作用。奥利司他可以使脂肪吸收减少30%，体重降低5%，减肥的同时可以看到尿酸有明显下降，另外二甲双胍也有降低尿酸的作用，但使用剂量比较大，需要毫克/天。关于高尿酸血症的治疗建议，如果患者有痛风发作或者痛风结节，应在生活指导的基础上立即启用药物治疗。高尿酸血症的患者无痛风发作但合并有心血管危险因素，如血清尿酸值7-8mg/dl，应在生活指导数月无效后使用药物治疗；如血清尿酸值＞8mg/dl，应立即启用药物治疗加生活方式干预。
图7高尿酸血症的治疗建议
如何合理选择和使用降低尿酸的药物？邹大进教授在报告中指出，急性痛风性关节炎的三大治疗方法是非甾体抗炎药、秋水仙碱和糖皮质激素，缓解期应采用降低尿酸治疗。促进尿酸排泄的药物有丙磺舒、苯磺唑酮和苯溴马隆，其中苯溴马隆起效更快、疗效更强、副作用少、安全性更高。邹大进教授特别指出，别嘌呤醇在亚裔人群易发严重药疹，会发生严重的剥脱性皮炎，死亡率非常高。研究显示，别嘌呤醇相关严重药疹与白细胞抗原HLA-B*基因密切相关。因此，亚裔人群在使用别嘌醇前，应该用快速PCR检测HLA-B*基因，以避免发生严重的药疹。对于肥胖合并高尿酸血症的患者，除尽量避免使用升高血尿酸的药物、合理选择和使用降尿酸药物之外，还应积极治疗肥胖高尿酸血症的相关并发症。对于这些患者的降压药物选择建议是氯沙坦和氨氯地平；降脂药物建议是他汀类药物选用阿托伐他汀，贝特类药物选用非诺贝特。邹大进教授最后指出，痛风合并糖尿病患者降糖治疗时应遵循以下原则：1、如果没有禁忌症，首选胰岛素增敏剂或二甲双胍，可选α糖苷酶抑制剂，尽量不选胰岛素促泌剂或胰岛素。2、若必须选择胰岛素促泌剂，最好选择格列美脲，因为该药的胰外作用最强，达到同样的降糖效果所需内源性胰岛素量最少。3、若必须选择外源性胰岛素治疗，最好与胰岛素增敏剂、二甲双胍或α糖苷酶抑制剂联合应用，可最大限度减少外源性胰岛素的用量。
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