第七届肥胖与糖尿病论坛肥胖合并高尿酸

李焱教授

　　随着经济发展、人口老龄化及老年性疾病增多，高尿酸血症和痛风发病率增高已成为全球问题。年3月19日，在第七届肥胖与糖尿病论坛，我刊医院李焱教授，其就高尿酸血症和痛风的循证研究进展、减重治疗、降尿酸药物治疗等发表了精彩见解。

高尿酸血症（即男性血尿酸μmol/L，女性μmol/L）的危害和争议

　　高尿酸血症与心血管疾病、肥胖、胰岛素抵抗等密切相关，以前被视为代谢综合征的一个组分，然而，近几年，高尿酸血症是否是代谢综合征的组成部分存在争议。现在尚不确定高尿酸血症与其他心血管疾病的关系究竟属于伴随现象还是因果关系。高尿酸血症究竟是否需要治疗以及高尿酸血症高到多少水平需要治疗也尚存争议。

　　目前，高尿酸血症所能确定的最大危害是痛风性关节炎的急性发作，因为与高尿酸血症不同，痛风发作是“看得见”、“摸得着”的。至于干预高尿酸血症是否可以减少或防止肾脏损伤及心血管疾病等，尚缺乏前瞻性研究的支持。一些循证医学证据发现，在已经伴有肾损害的人群中降尿酸治疗可使肾功能得到部分恢复，但这方面证据还不是非常充分。有专家认为，鉴于高尿酸血症有潜在的肾损伤风险，故应积极治疗将尿酸降至正常范围以下，这可能会对预防未来肾损害的发生有所帮助。也有专家认为，目前并无证据显示降低尿酸可减少肾脏疾病。因此，目前，这方面的意见尚不统一。未来，希望能有循证医学证据阐明降低尿酸到底能否减少肾损害及其他危害。

减重这一“亘古不变”的话题，合并痛风的患者怎么做？

　　首先，虽然运动是有益的，运动确实有助于消耗能量、维持体重，增加肌肉含量、减少脂肪含量，但运动仅是减重的一个方面，并非最主要方面（走一万步所消耗的能量可能仅相当于一块面包所提供的能量而已），除非是非常激烈的消耗量大的运动，日常的散步、跑步等运动的减重意义并不大。减重最主要的方面还是节制饮食、减少能量摄入，因为能量摄入超过机体需求才是导致肥胖的最根本原因。

　　肥胖本身不仅可诱发痛风性关节炎，还可损伤其他关节。因此，就运动方式而言，合并肥胖的痛风患者可选择散步（快步走或慢步走时需要走到一定的程度，但不能负重走路）、慢跑，也可适当进行上肢或全身抗阻力运动。对于年龄偏大、体型较胖或已经有痛风性关节炎发作者，不能进行过于激烈运动，走路及慢步可能是比较合适的运动选择。我们不主张这些患者选择上下楼梯、爬山等对关节损害很大的运动方式。

　　对现在比较流行的瑜伽及健美操等，这些运动方式主要是增加身体柔韧性，虽然也会消耗一部分能量，但减重效果还是需要饮食配合。因为这种柔韧性训练对能量的消耗并不是非常激烈，做一次瑜伽并不能消耗太多能量。

无症状高尿酸血症的治疗标准是什么？

　　我个人认为，应坚持个体化治疗。若患者较年轻、血尿酸水平较高且合并显著痛风发作诱发因素或可造成肾脏损害的其他危险因素（如肥胖及心血管高危因素），可能需要采取更积极的治疗策略。若患者血尿酸仅轻度增高且无其他危险因素（如肾脏结石），则可能并不需要进行积极降尿酸治疗。

　　从预防痛风发作的角度而言，无症状高尿酸血症患者需要将血尿酸降至μmol/L，若患者已经合并痛风结石需要溶解，则需要将血尿酸降至μmol/L。就肾脏保护及心脏保护而言，目前尚缺乏需要将尿酸降至多少的相关证据，从理论上来说，可能降得更低会更好一些。

降尿酸药物的安全性

　　年美国风湿病学会（ACR）建议在应用降尿酸药物前有条件时进行基因检测，以避免别嘌呤醇对白细胞抗原HLA-B*基因阳性者的严重不良反应。到目前为止，中国只有台湾的指南作了特殊规定，指出要对这些人群进行特殊监测，这主要是因为亚洲人群中上述基因阳性的患者较多，而一旦这些患者出现严重不良反应可致命。现在基因检测方法已经非常普及，并不是非常昂贵。因此，若有条件，进行上述基因检测会更好。鉴于一旦出现严重过敏反应有可能致命，故若无条件则一定要与患者进行充分沟通。若沟通不清楚，则容易导致医疗纠纷。当然，有些抑制尿酸生成的新药（如非布司他）以及传统的促尿酸排泄药物如苯溴马隆并没有这方面的不良反应。

●高尿酸血症的药物治疗进展

●尿酸代谢及高尿酸血症

●痛风的治疗原则

（来源：《国际糖尿病》编辑部）

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