高尿酸血症的肾脏损害及处理措施

原标题：高尿酸血症---肾病的隐形杀手

专家：陈楠（医院）

近年来，高尿酸血症（hyperuricemia，HUA）在全世界范围内患病率逐年上升。尿酸是嘌呤代谢的最终产物，当尿酸生成增多或/和尿酸排出减少时，均可引起血中尿酸盐浓度增高。高尿酸血症是指血尿酸水平男性≥μmol/L，女性≥μmol/L。持续的血尿酸升高可导致尿酸盐结晶在关节或其他结缔组织中沉积，表现为痛风性关节炎、高尿酸性肾病和痛风石。

高尿酸血症与肾脏疾病

年上海多中心调查发现例肾脏科住院的慢性肾脏病（CKD）患者中48%存在高尿酸血症。高尿酸血症能过度激活肾内肾素－血管紧张素系统及内皮素，损伤肾脏小动脉的自身调节，引起肾小球内高压；抑制血管内皮细胞一氧化氮生成及促其灭活，致使肾小动脉内皮细胞功能受损；进而继发肾小管间质炎性反应及纤维化。

高尿酸血症已成为肾脏疾病的独立危险因素。高尿酸血症的肾脏损害主要表现为：

1、慢性尿酸盐肾病：微小的尿酸盐晶体沉积于肾间质，导致慢性肾小管-间质性肾炎，引起肾小管萎缩变形、间质纤维化，严重者可引起肾小球缺血性硬化。临床表现为尿浓缩功能下降，出现夜尿增多、小分子蛋白尿、白细胞尿、轻度血尿，晚期可出现肾功能不全及高血压、水肿、贫血等。

2、尿酸性肾结石：占肾结石的5%~10%，尿路结石的发生率与血尿酸浓度及尿尿酸排泄相关。纯尿酸结石对X线透光而不显影。尿酸结石沉积于肾小管间质部位，可引起血尿，阻塞输尿管易发生肾绞痛，可继发尿路感染。高尿酸血症、酸性尿及脱水尿浓缩是原发性高尿酸血症形成尿酸结石的三个主要危险因素。

3、急性高尿酸性肾病：由于尿酸急剧增加，大量尿酸结晶在集合管、肾盂肾盏及输尿管内沉积而使尿液突然减少阻塞双侧输尿管发生少尿型急性肾功能衰竭。常见于骨髓增生性疾病，白血病、淋巴瘤的化疗期、癌肿的放疗、脱水、酸中毒等。

慢性肾脏病（CKD）中高尿酸血症的治疗策略

1、改善生活方式：坚持运动、保持理想体重，低嘌呤饮食，多饮水，碱化尿液。

2、降低尿酸药物的应用

促进尿酸排泄药：代表药物为苯溴马隆。能阻止肾小管对尿酸重吸收，从而增加尿酸的排泄，但在肾功能减退、内生肌酐清除率20ml/min或每日尿酸排出量高于mg时，不宜使用排尿酸药，否则易形成尿酸结晶堵塞肾小管使肾病加重，应首选尿酸合成抑制剂。用药期间注意多饮水、碱化尿液。慎用于存在尿路结石者，急性尿酸性肾病禁用。

尿酸合成抑制剂：别嘌呤醇通过竞争性抑制黄嘌呤酶而减少嘌呤的重新合成，而使尿酸生成减少，抑制痛风石，减少尿酸结石形成，适用于尿酸合成过多或对排尿酸药过敏或无效者，也适用于尿酸性肾结石者。

3、急性高尿酸性肾病的防治

碱化尿液，补充足够水分。应用别嘌呤醇、尿酸酶降尿酸。经过上述处理，肾功能仍进行性减退者尽早开始透析治疗。

4、无症状性高尿酸血症的防治

所有无症状高尿酸血症患者均需治疗性生活方式改变，应避免过劳、酗酒、精神紧张等诱发因素。当合并心血管危险因素时，血尿酸umol/L(8mg/dl)给予药物治疗；无心血管危险因素者，血尿酸umol/L(9mg/dl)给予药物治疗。