目前，我国成年人高尿酸血症的患病率已超过10%。除了痛风性关节炎外，慢性肾损害是高尿酸血症最常见的并发症。慢性肾病（CKD）的诊断标准包括以下几点：肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）超过3个月，伴或不伴估算的肾小球滤过率下降，肾脏病理学检查异常或肾脏损伤（血、尿成分或影象学检查异常）；肾小球滤过率小于60超过3个月，有或无肾脏损伤证据。
流行病学数据显示，高尿酸血症不仅是慢性肾病新发的独立危险因素，也是促进其进展的独立危险因素：血尿酸每升高60微摩尔每升，肾病风险即增加7%到11%，肾功能恶化风险增加14%。和血尿酸正常人群相比，血尿酸水平在到微摩尔每升之间的人群，新发肾脏疾病风险增加2倍，而血尿酸超过微摩尔每升的人群新发肾脏疾病的风险增至3倍。
合并肾损伤的痛风和高尿酸血症患者，在进行药物治疗时，受限制和需要考虑的因素更多，因此治疗方案和普通的痛风患者相比有所不同。
慢性肾病患者的急性痛风治疗
合并慢性肾病的痛风患者在急性痛风发作时，应积极给予药物的抗炎止痛治疗。既往已在服用降尿酸药物治疗者不需停药，尚未服用降尿酸药物者需等痛风缓解后适时再给予降尿酸药物治疗。糖皮质质激素是治疗慢性肾病患者急性痛风发作的有效治疗药物，单关节急性发作时，可行关节内注射，以减少药物的全身反应，对于多关节或严重的急性痛风发作时，可口服中小剂量的糖皮质激素治疗，一般应用7到10天，或直至症状缓解。
非甾体抗炎药由于其肾毒性作用，不推荐首选用于治疗慢性肾病患者的急性痛风发作。另外，非甾体抗炎药可能增加慢性肾病患者的心血管疾病风险。因目前缺乏推荐用于慢性肾病人群的安全剂量，肾小球滤过率大于60的慢性肾病患者，在痛风急性发作时可谨慎使用非甾体抗炎药，但应避免长期或大剂量使用。肾小球滤过率小于60的慢性肾病患者应尽量避免使用非甾体抗炎药。
秋水仙碱有引起急性肾损伤的报道，用药过程中需监测肾功能变化。秋水仙碱代谢后约有20%通过肾脏以原形排泄，重度肾功能减退时半衰期延长2到3倍，因此需要根据肾小球滤过率来调整剂量。秋水仙碱中毒的常见危险因素有：年龄大于75岁、合用他汀类药物、透析等。秋水仙碱的推荐服用方式为0.5毫克每次，3次每天，连续用药直至痛风急性症状完全缓解。如出现消化道症状时及时停药，如停药3小时后仍有中毒症状，需及时就医。
慢性肾病患者的降尿酸药物治疗
别嘌醇推荐从低剂量起始治疗，一般起始剂量为毫克每天，逐渐增加剂量以使血尿酸达标。别嘌醇的活性代谢产物羟嘌呤醇需经过肾脏排泄，在肾功能减退的患者可出现积聚，增加严重过敏反应风险，所以慢性肾病患者的服用剂量应根据肾小球滤过率进行调整，且应密切监测其不良反应。为避免别嘌醇的严重过敏反应，建议慢性肾病患者用药前检测HLA-B基因。
非布司他抑制尿酸合成的作用比别嘌醇更强，对别嘌醇降酸治疗无效的患者仍可有效。非布司他经人体代谢后，49%通过肾脏排泄，45%通过粪便排泄，属于双通道排泄药物，因此轻中度肾功能减退的患者无需调整剂量，对轻中度肾功能减退患者的疗效优于别嘌醇。非布司他的推荐起始剂量为20到40毫克每天，如果2到4周后血尿酸没有达标，剂量递增20毫克每天，最大剂量80毫克每天。当血尿酸低于靶目标值60微摩尔每升时，剂量可酌情减量20毫克每天。重度肾功能减退的患者使用非布司他时需要减量密切监测肾功能。
苯溴马隆是促进尿酸排泄类药物的代表，它的药物相互作用少，其代谢产物也不会明显增加肾脏的负担。慢性肾病患者是否能够使用这类药物，需要评估24小时尿尿酸排泄率和是否有肾结石。对肾功能正常者推荐剂量为50到毫克每天，肾小球滤过率在30到60之间者，推荐剂量为50毫克每天，肾小球滤过率小于30时应慎用，有肾结石和急性尿酸性肾病者禁用。治疗期间需多饮水并碱化尿液，定期监测尿pH值、尿尿酸排泄率、尿结晶和泌尿系超声。
小结一下：如果没有禁忌症，糖皮质激素是痛风合并肾损伤患者的首选止痛药，但仍需注意不可长期或大量使用；降尿酸药物则更多使用黄嘌呤氧化酶抑制剂，首选双通道排泄的非布司他，由于痛风合并肾损伤患者的肾小球滤过率降低，促进尿酸排泄的药物对他们常常无效。
上述内容整理自中国医师协会肾脏内科分会于年发布的《中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南》，需要整份指南的朋友可在
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