痛风是单钠尿酸盐（MSU）沉积于骨关节、肾脏和皮下等部位，引发的急、慢性炎症和组织损伤。近年来，我国痛风的发病率逐年上升，且有年轻化的趋势，已成为最常见的炎性关节病之一。几乎所有的痛风都有痛风石的问题，而最小的痛风石只能在显微镜下可见。人体各部位都可形成痛风石，包括器官内。
图1人体尿酸代谢
图2痛风石可出现于人体各个部位
一、普通痛风的治疗
普通痛风的达标治疗，是将尿酸降到μmol/L，并维持至少6个月。其治疗方案包括非药物治疗、药物治疗以及并发症治疗三方面，具体治疗方案参照图3所示。急性期痛风患者，若伴有肾功能不全，在使用秋水仙碱时应注意，当肾小球滤过率30ml/min，应慎用；对于老年痛风患者，在使用非甾体抗炎药（NSAIDs）时，应注意心血管风险。
图3痛风治疗方案
二、难治性痛风
年ACR指南指出，具有以下临床特征之一，即可定义为难治性痛风：①血尿酸难以达标（＜μmol/L）；②持续的痛风相关临床表现（反复痛风发作、慢性痛风性关节炎、痛风石形成、尿酸性肾结石）。此外，还包括对传统降尿酸治疗无显效或不耐受、合并肾功能不全以及老年痛风患者等。难治性痛风患者的达标治疗，是将尿酸降到μmol/L，并持续治疗至少2~3年以上，有部分患者甚至需要终身治疗。难治性痛风治疗的难点在于难以达标，或者对治疗不耐受。那么，对于难治性痛风，应该怎样治疗？
1.
强化降尿酸达标
1.1发挥传统降尿酸药物潜力——增加药物剂量
1.1.1苯溴马隆
苯溴马隆、丙磺舒、磺吡酮等是促尿酸排泄的主要药物，我国使用较多的是苯溴马隆。丙磺舒、磺吡酮只能用于肾功能正常的患者，苯溴马隆可用于肌酐清除率（Ccr）20ml/min的肾功能不全患者。在使用苯溴马隆时，一定要注意碱化尿液，使尿液pH维持在6.2~6.9。同时，保持日饮水量ml以上，并检测肝肾功能。由于促进尿酸排泄，可能引起尿酸盐晶体沉着，因此，尿酸结石患者需要注意。
1.1.2别嘌呤醇
别嘌呤醇并不是治疗痛风的一线选择药物，因为其可诱发东亚人群发生HLA-B基因突变，导致患者发生过敏反应。但是，对于那些不能耐受苯溴马隆和非布司他的难治性痛风患者，可以考虑使用别嘌呤醇。在使用时，建议优先检测HLA-B基因。在治疗时，别嘌呤醇的缓慢加量是关键，起始剂量大概为50mg/d~mg/d，最大剂量不能超过mg/d。对于Ccr20ml/min的患者，应禁用。同时，在使用时应定期检查肝肾功能和血常规，同时避免与硫唑嘌呤联用。
1.1.3非布司他
非布司他的用量一般为20mg/d~40mg/d，必要时可达80mg/d。但是对于难治性痛风患者，建议从小剂量开始治疗，逐渐摸索药物剂量。非布司他对于轻中度肾功能不全者安全有效，无需调整剂量，且耐受性良好。对于不适合别嘌呤醇的患者疗效确切，且安全、耐受性良好。但是，部分患者会发生一过性转氨酶升高，因此在使用过程中注意监测。
1.1.4兼有降尿酸作用的药物
对于合并有高血压和高血脂的痛风石痛风患者，可使用一些兼顾降尿酸和降血压、降血脂的药物，例如氯沙坦、氨氯地平和非诺贝特。
1.2降尿酸药物联合使用
对于药物单药治疗疗效不好的患者，可以选择药物联合使用。假设别嘌呤醇或苯溴马隆单药治疗，降尿酸效果不理想，可选择别嘌醇和苯溴马隆联合使用。如果非布司他疗效不好，可以逐渐加用小剂量苯溴马隆。一般原则是先使用单药治疗，如果疗效不好，再选择联合治疗。如果别嘌呤醇疗效不好，可加用雷西纳德进行治疗。尽管目前雷西纳德在国内没有上市，但现阶段开展的临床治疗显示，别嘌呤醇加用雷西纳德，对于降尿酸的达标率有明显改善。最后，如果患者难以达标，是否可以将非布司他、别嘌呤醇和苯溴马隆3种药物联合使用？理论上来说并不可行，因为非布司他和别嘌呤醇的作用机制有共同之处；但是日本的一个病例显示，使用3种药物联合治疗老年肾功能不全痛风患者，其尿酸逐渐下降，实现达标，痛风石也逐渐溶解消退（图4），显示这3种药物联用对于治疗难治性痛风的可行性。
图4三联药物治疗难治性痛风患者其痛风石逐渐消退溶解
1.3新型生物制剂（尿酸酶）
对于难治性痛风患者，如果使用传统药物治疗效果欠佳，可考虑使用尿酸酶制剂。目前，EULAR指南推荐其作为难治性痛风二线用药，用于常规降尿酸药物无效或不耐受的慢性痛风患者。有研究使用尿酸酶治疗慢性难治性痛风患者痛风石的疗效，以治疗第3、6个月尿酸μmol/L作为应答标准，结果显示，应答组痛风石完全溶解比例为34.8%，非应答组比例为11.6%，对于治疗反应良好的痛风患者，尿酸酶可以快速溶解痛风石（图5）。不过，对于痛风急性发作和有输血反应的患者，使用前需预先给抗组胺药和糖皮质激素。
图5对于治疗反应良好的痛风患者，普瑞凯希可以快速溶解痛风石
2.
强化患者教育，促进生活方式改变
对于患者的教育，年EULAR痛风推荐了三项重要原则，包括：
⑴重视患者教育——对每位痛风患者，均应使其充分了解本病的病理机制、有效治疗方案的存在、相关并发症以及管理急性发作的原则；
⑵对每位痛风患者给予关于生活方式的建议；
⑶对每位痛风患者全面筛检相关合并症及心血管风险因素。
3.
强化慢病管理
由于网络的发达，痛风患者慢病的管理变得更加普及和简便。网络平台赋能，使风湿科医生高效、低时间成本管理患者成为可能。通过网络平台普及疾病基本知识，是患者依从性与疗效保障的基础。同时，由于痛风患者普遍存在不痛不治的问题，因此以患者非理性为代表的行为学特征也应该引起医生的
转载请注明地址:http://www.dqjpu.com/zcmbyy/101360.html
