作者：吴东海来源：中国风湿界
医院风湿科吴东海教授，在中华风湿病学杂志发表的文章《痛风和高尿酸血症治疗中几个有争议的问题》中提出了当前该领域治疗的困惑，提到了几个需要澄清和进一步研究的经典问题。现在摘取出来部分内容，大家回顾一下。
痛风是一种古老的疾病，早在数千年前的埃及木乃伊关节中已发现尿酸结晶，其发病机制和病理生理也都早已被详细阐明。尽管如此，国内外对痛风和高尿酸血症的处理仍不尽如人意。Becker和Chohan在年CurrOpinRheumatol的专论与Hamburger等在年痛风和高尿酸血症诊治推荐意见中均提到存在患者教育不足、处理不当和依从性差等问题，特别是尚存在一些模棱两可或有争议的问题。
1、阿司匹林与尿酸排泄
年英国风湿病学会和英国风湿病专业卫生人员制定的痛风治疗指南中提出“小剂量阿司匹林（75~mg/d）对血尿酸无明显影响，可用于心血管疾病的预防，但大剂量阿司匹林（-mg/d）可干扰尿酸排泄，应避免使用”。
心血管疾病合并无症状高尿酸血症诊治建议（第2版）中也提出“某些药物长时间应用可导致血尿酸增高，如阿司匹林每日mg以上……”。以上见解与以往的概念“小剂量阿司匹林干扰尿酸排泄，大剂量促进尿酸排泄”完全相反，鉴于小剂量阿司匹林已被广泛应用，其中还包括了大量预防性使用的老年健康者，搞清这个问题就具有非常重要的现实的临床意义。
但是这些文件没有给出参考文献。而认为“小剂量阿司匹林抑制尿酸排泄，大剂量促进尿酸排泄”的观点来自试验数据，因此在没有新的相反证据之前，无法推翻传统的说法。另外，相信“小剂量阿司匹林抑制尿酸排泄”，并不意味凡是服用小剂量阿司匹林的高尿酸血症患者一定要停用阿司匹林，要根据风险/效益而决定取舍。
2、维生素C是否可以降低血尿酸
研究提示口服大剂量维生素C是痛风的一个独立的低风险因素。这使得补充维生素C—血尿酸减低—痛风发病率减低这一个因果链变得清晰起来。研究显示维生素C促尿酸排泄作用可能与它增加肾小球滤过率，以及抑制尿酸在近端肾小管的重吸收有关。如果能证明口服维生素C时尿尿酸排泄增加，则这个因果链就会更完整，但尚未查到有关文献。
尿酸排出量、尿量、尿的pH值与结石形成有关。既往的研究显示补充维生素C（即使mg/天）可明显地把尿pH值降到6以下，而且维生素C是通过促进排泄降低尿酸的。尿pH值下降，尿酸排量增多，从理论上为尿酸结石形成创造了条件。补充维生素会不促进尿结石形成？结石形成需要长时间，目前观察时间太短，尚难以明确回答这个问题。其次，维生素C会对尿酸测定产生干扰，导致尿酸数据不可靠是这个问题更为复杂。
3、皮质激素与尿酸和尿酸结石的关系
我国一项专家共识认为：“高尿酸血症患者避免应用使血尿酸升高的药物如利尿剂（尤其是噻嗪类）、皮质激素……”。在有限的文献检索中，未发现皮质激素可使血尿酸升高的论述。根据我们的临床实践：1、几乎所有的教科书和指南中都提出治疗急性痛风可用皮质激素，但均没有警示它可使血尿酸升高。2、系统性红斑狼疮患者长期大量使用皮质激素，鲜见有尿酸升高者，有高尿酸血症者大都与肾脏受累和利尿剂使用有关。3、对库欣病的研究强烈提示内源性糖皮质激素过多刺激尿酸排泄；肾功能正常的人接受促肾上腺皮质激素或糖皮质激素后尿酸排泄增加。由此看来，短期皮质激素不能使尿酸增高。长期使用糖皮质激素有无其他问题？尚无一致的结论。
总之，目前占主导地位的观点是“小剂量阿司匹林干扰尿酸排泄，大剂量促进尿酸排泄”。能查到的文章和专著都提到“维生素C可降低血尿酸水平”，但有几个问题仍需进一步研究：是否是试验的伪像？尿中尿酸排泄是否增多？能否降低痛风发生率？可行性如何？短期皮质激素不会使尿酸增高，长期使用是否会促进结石生成有待更多证据。
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