高尿酸血症与痛风药物治疗

一、痛风、尿酸与高尿酸血症

痛风(Gout)是嘌呤代谢(合成、水解和排除)紊乱及尿酸排泄减少所引起的一种晶体性关节炎，临床表现为高尿酸血症(Hyperuricemia)和尿酸盐结晶沉积(痛风石)所致的特征性急、慢性关节炎。人体正常男性血尿酸为～μmol/l(3.5～7.0mg/dl），女性为～μmol/l(2.5～6.0mg/dl）。血尿酸≥μmol/l(7.0mg/dl)为高尿酸血症。

尿酸是鸟类和爬行类的主要代谢产物，微溶于水，易形成晶体。正常人体尿液中产物主要为尿素，含少量尿酸。俗称的“三高”的高血压、高血脂、高血糖，我们都不陌生。然而又一个“高”危因素正悄然强大起来，危害我们的健康——高尿酸。

痛风是体内嘌呤代谢异常所致，主要表现有:

1、持续的血尿酸水平升高;

2、过多的尿酸钠结晶在关节、滑膜、肌腱、肾及结缔组织等处沉积，形成痛风结石;

3、出现发作性的单、多关节的红肿热痛、功能障碍的急性关节炎、肾绞痛、血尿、肾功能损害等。

痛风在欧美、日本的发病率较高，年龄多在50岁以上，痛风者中50岁以上的比例为63％。在老年人痛风中，女性发病率高于男性，女性60岁前发病率仅仅为7％，60岁后升至29％。

痛风是一组由嘌呤代谢紊乱和尿酸合成、分解/排泄异常所致的一种疾病，临床表现为尿酸结晶而引起的痛风性关节炎和关节畸形(通常沉积在远离中枢神经的局部体温相对较低部位)，局部出现红、肿、热、痛和功能受限症状。如治疗不及时，则引起痛风性肾炎，尿酸肾结石，及性功能减退、高血压等多种并发症。如血尿酸水平长期高于饱和浓度，并无任何症状和痛风结石，则称为“高尿酸血症”。

年至年男性与女性高尿酸症发病趋势

体内尿酸排出渠道

高尿酸血症是指C时血清尿酸含量男性超过μmol/L(7.0mg/dl)女性超过μmol/L(6.0mg/dl)。上述浓度为尿酸在血液饱和浓度，超过时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。

1、无症状(结石)的高尿酸血症≠痛风病；

2、痛风发病的先决条件是有高尿酸血症；

3、约有5%～12%的高尿酸血症者最终发展为痛风!

手部痛风石

脚部痛风石

二、痛风分期及药物治疗

抗痛风药物的分类

1、急性期

临床表现：起病较突然，发病急似刮风、快而重。发作的单个关节出现红、肿、痛、热和功能障碍，常在夜间发作，疼痛在6小时内达峰。常见部位为跖趾关节，约占半数；其次为耳、踝、足跟、腕、肘、指关节等。尿酸钠微结晶可趋化白细胞，吞噬后释放炎性因子（如IL-1等）和水解酶→导致细胞坏死→释放出更多的炎性因子→引起关节软骨溶解和软组织损伤→急性发作→疼痛剧烈、炎症、细胞坏死、功能受限。此期应控制炎症、减少坏死、缓解疼痛。大约5～7d。发作间歇至少有1～2周的完全缓解期。

药物治疗：以控制关节炎症(红肿、热痛)为目的，尽早使用抗炎和抑制粒细胞侵润药，首选秋

水仙碱首剂0.5～1mg顿服，以后每隔2h给予0.5mg，至疼痛缓解为止或第一日1次1mg，一日3次，第2～3d一次1mg，一日2次，第4日及以后一次1mg，一日1次，于睡前服用；或出现胃肠道反应不能耐受时，减量为一次0.5mg，一日1～3次。多数患者在24～48h急性症状缓解，总量不超过5mg/d。用于预防痛风发作0.5～1mg/d。

疼痛控制：对疼痛剧烈者首选对乙酰氨基酚、吲哚美辛、尼美舒利，次选布洛芬、萘普生、依托考昔。吲哚美辛等可抑制前列腺素的合成，镇痛和抗炎，且能抑制尿酸盐结晶的吞噬，可作为急性期的基本用药，或在秋水仙碱疗效不好时作为替代药品。糖皮质激素(泼尼松、泼尼松龙)能使症状迅速绥解，但停药后易复发，仅在上述药品无效、不能耐受、有禁忌证下使用(或关节腔内注射)，症状缓解后渐减剂量或停药。

2、发作间歇期(两次发作的间隔)

临床表现：指患者急性症状消失的期间，临床上未出现任何症状；发作间期长短不等，可能会持续数日至几周，约7%的患者痛风会自然消退，不再发作症状，但是大多数人会在1年内复发。反复发作后倾向于多关节性，发作较严重，发作期较长，且伴发热。未治疗或治疗不彻底者，可表现为多关节受累，尿酸盐在关节的软骨、滑膜、肌腱等处沉积而形成痛风石。仅表现为血尿酸浓度增高，无明显临床症状。

治疗目的：此期应有效控制血尿酸浓度、排酸、预防尿酸盐沉积,护肾,减少和预防急性痛风发作次数。

3、慢性关节炎期

临床表现：反复发作和多次刺激，未治疗或治疗不彻底者，可表现为多个关节受累，尿酸盐在关节的软骨、滑膜、肌腱等处沉积，痛风石向滑膜液释放尿酸盐结晶，引起进一步急性发作，导致慢性痛风石痛风。而后关节内和周围的痛风石逐渐引起关节腐蚀，而形成致残的慢性痛风性关节炎。

治疗目的：此期应积极排酸、修复关节软骨(氨基葡萄糖+钙、氨基软骨素)。

三、痛风的治疗

1、治疗目标

（1）控制饮食、限酒，减少嘌呤的摄入。

（2）用药借以抑制尿酸的合成，或促进尿酸排泄和分解(尿囊素)，控制血尿酸水平。

（3）减少痛风结石的沉积和急性发作次数，缓解疼痛和靶器官(血管、肝、肾)损伤，提高患者的生活质量。

2、治疗原则

（1）对单纯无症状高尿酸血症者，不推荐用药来预防痛风性关节炎、肾病和心血管事件的发生，推荐健康的生活方式；

（2）控制血尿酸水平关系到痛风者预后，是痛风治疗“基石”。对有痛风家族史、经饮食控制血尿酸水平仍≥μmol/L(12mg/dl)或24h尿尿酸≥mg者需积极排酸(早、中期)或抑酸治疗(晚期)。必须依据肾功能而选择治疗方案：A、血尿酸水平达μmol/L(7.2mg/dl)时可析出尿酸晶体，故血尿酸的最佳控制值为μmol/L(6.3mg/dl)以下。

B、如已有痛风，并存在大量痛风石，为加速结石溶解，目标控制值应降至μmol/L(4mg/dl)。

C、无痛风石和肾结石、尿酸≤mg/24h，应选排酸药；D、对有中度肾功能不全(Ccr30ml/min)、尿酸≥mg/24h、或有痛风石者应选抑酸药。?

（3）应选择别嘌醇作为抑酸药治疗的一线药，其次可考虑使用包括排酸药(如苯溴马隆、丙磺舒或非布索坦)。促酸分解药(尿酸酶)单药治疗仅用于其他治疗措施无效或者存在禁忌证的严重痛风性关节炎。

（4）作为开始降酸治疗时机的急性关节炎发作频率应从以往的≥3次/年改为≥2次/年，双能CT的临床应用可发现微小痛风石，有利于及早把握降酸的治疗时机。

3、痛风首选非药物治疗

（1）低嘌呤饮食：嘌呤限制在～mg/d以下。保持理想体重，限食或减轻体重均可改善病情。增加有氧运动(跑步、散步、舞蹈、体操等)。增加维生素的补充(维生素B1、C、E)。

（2）忌酒：乙醇可致体内乳酸和酮体聚集，抑制尿酸排泄，乙醇还能促进腺嘌呤核苷酸转化，促使尿酸合成增加，血尿酸升高，诱发急性痛风性关节炎。每日饮2杯以上啤酒，RR为2.51，白酒RR为1.17。葡萄酒无明显相关性！人血尿酸值与酒精摄入量呈正比，日酒精摄入量每增加10g，痛风的RR增加1.17倍。

（3）多喝水：水可以稀释或增加尿酸溶解，促进尿酸正常溶解和排泄，如在痛风间歇发作期，为促进药物吸收，加快药品分解与排泄。普通人每天喝水、多酚咖啡ml以上能有效预防痛风，伴肾结石者日饮水量最好达到ml以上。

（4）多食新鲜蔬菜和水果：多食用素食为主的碱性的蔬菜、水果，使尿液pH值保持在6.6左右，此时几乎所有的尿酸盐都呈溶解状态，利于排出。夏季可多吃西瓜、冬瓜等，既消热解暑，又有利尿作用，对痛风有效。

（5）增加碱性食物的摄入量：碱化人体内环境，促进尿酸的溶解和排泄，富含钾和维生素。香蕉、葡萄、樱桃、草莓、梨子、柑橘苹果、山楂、无花果、芒果、石榴、荔枝、猕猴桃、柠檬、枇杷、甘蔗等；白菜、荠菜、芹菜、油菜、卷心菜、薤白、番茄、芫荽、西瓜、木瓜、南瓜、黄瓜、冬瓜、苦瓜、丝瓜、萝卜、香椿、莲藕、魔芋、甘蓝、茄子、茭白、苋菜、四季豆、茼蒿、莴笋、山药、芋头、葫芦、马铃薯、海带等。

（6）增加钾盐摄入量：可减少尿酸沉淀，促进肾脏排出尿酸，参与能量代谢以及维持神经肌肉的正常功能。香蕉、葡萄、柿子、杏子、橘柚、梨子、苹果、鲜桃、山楂、樱桃、桂圆、枇杷、木瓜、香瓜、哈密瓜、龙眼、芒果、香橙、榴莲、大枣、红绿苋菜、空苋菜、芹菜、卷心菜、西兰花、西芹、欧芹、南瓜、玉米、红薯、马铃薯、胡萝卜、西葫芦、红豆、绿豆、蚕豆、毛豆、花生、巧克力等。

（7）饮用多酚咖啡：美国哈佛大学医学院研究发现“饮用多酚咖啡可防止痛风复发”。植物多酚(酚酸、类黄酮、异黄酮、花青素、鞣酸、儿茶素、花色苷)可清除有害自由基，阻止细胞脂质过氧化的作用和能力；多酚的邻位羟基可与钠产生螯合反应，减少体内过量的游离钠，有效减少内源嘌呤的生成，显著降低血尿酸钠水平，饮用(平风多酚咖啡)可降低血尿酸，利于控制痛风复发。

4、痛风中医药辩证治疗（见有关章节）

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