演讲者：医院邹和建教授
整理者：贵阳二院万莉
发布：翟佳羽审核：李常虹
高尿酸血症（HUA）的定义
不论男女性别，在正常嘌呤饮食下，非同日两次空腹血尿酸水平大于umol/L（7mg/dl）为HUA。
HUA常与传统的代谢性心血管危险因素高血压、高脂血症、2型糖尿病、肥胖、胰岛素抵抗等伴发，因此长期以来HUA仅仅被认为是代谢异常的一种标记。近20年来10多个前瞻性大规模临床研究，约10万例以上的观察对象，采用多因素回归分析证实，HUA是心血管疾病的独立危险因素，目前尚没有循证证据显示，降低血尿酸可降低心血管事件风险，所以指南没有把HUA列为心血管疾病的独立危险因素。但鉴于高尿酸与血管、心脏、肾脏不良预后密切相关，降尿酸治疗有望成为一种心血管疾病防治的新途径。
尿酸的代谢
尿酸是人体嘌呤代谢的产物。人体嘌呤来源有两个，内源性为自身合成或核酸降解（大约mg/d），约占体内总尿酸的80%，外源性为摄入嘌呤饮食（大约mg/d），占体内总尿酸量的20%。在正常状态，体内尿酸池为mg，每天产生尿酸为mg，排出约为-0mg，30%从肠道和胆道排泄，70%经肾脏排泄。肾脏是尿酸排泄的重要器官，如果肾肌酐清除率减少5-25%，就可导致HUA。正常情况下，人体每天尿酸的产生和排泄基本上保持动态平衡，凡是影响血尿酸产生和（或）排泄的因素均可以导致血尿酸水平增加。痛风的定义
痛风不仅是指“关节炎”，痛风石、痛风性肾病都是痛风的临床症状，都是痛风的范畴。
强调患者管理和基础治疗的重要性
1、HUA及痛风一经确诊，应立即对患者进行宣教及生活方式干预。HUA患者需要综合和长期的全程管理，按照血尿酸水平及合并的临床症状及体征，决定药物起始治疗时机，并制定相应的治疗目标，进行分层管理。
2、出现并发症患者管理：一经确诊的HUA或痛风患者应积极筛查并发症或合并症，及时制定多学科联合治疗方案。
3、急慢性痛风性肾病患者需避免使用损害肾脏药物，监测肾功能并指导药物选择，中重度肾功能不全者痛风急性期治疗首选糖皮质激素。肾结石患者需碱化尿液，必要时予溶石或手术治疗。合并高血糖、血脂紊乱、高血压者需同时积极降糖、降压治疗，尽量选择有利于尿酸排泄的药物。心肌梗死、心功能不全者痛风急性发作期避免使用环氧酶2（COX-2）抑制剂。
4、非药物治疗：以低嘌呤饮食为主，严格限制动物内脏、海产品和肉类等高嘌呤食物的摄入；富含嘌呤的蔬菜（莴笋、菠菜、蘑菇、菜花等）、豆制品及豆类与HUA及痛风发作无明显相关性，鼓励患者多食用新鲜蔬菜，适量食用豆类及豆制品（肾功能不全者需在专科医生指导下食用）。
5、心肾功能正常者需维持适当的体内水分，多饮水，维持每日尿量-ml，避免饮用可乐、橙汁、苹果汁等含果糖饮料或含糖软饮料，不禁止饮用咖啡。
6、HUA患者避免应用使血尿酸升高的药物：如利尿剂（尤其噻嗪类）、糖皮质激素、胰岛素、环孢素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、烟酸等。对于需服用利尿剂且合并HUA的患者，避免应用噻嗪类利尿剂，同时碱化尿液、多饮水，保持每日尿量在ml以上。对于高血压合并HUA患者，首选噻嗪类利尿剂以外的降压药物。
痛风急性期治疗原则
1、尽早治疗；秋水仙碱或非甾体类消炎药是急性关节炎发作的一线治疗药物；
2、上述药物有禁忌或效果不佳时可考虑选择糖皮质激素控制炎症；
3、急性发作累及1-2个大关节，全身治疗效果不佳者，可考虑关节内注射短效糖皮质激素，避免短期内重复使用。
?秋水仙碱
强调药物相互作用；
使用细胞色素PA4酶或磷酸化糖蛋白抑制剂者（如环孢素A、克拉霉素、维拉帕米、酮康唑等）避免使用秋水仙碱；
eGFR35-49ml时每日最大剂量0.5mg；eGFR10-34ml时最大剂量0.5mg，隔日1次；eGFR＜10ml或透析患者禁用。
NSAIDs
若无禁忌推荐早期足量使用NSAIDs速效制剂，对于不耐受非选择性COX抑制剂的患者可选用COX-2抑制剂；但活动性消化道溃疡出血，或既往有复发性消化道溃疡出血者为所有NSAIDs使用禁忌症。合并心肌梗死、心功能不全避免使用。
降尿酸治疗初期预防用药
1、痛风患者初始降尿酸治疗时应使用药物预防痛风发作；首选口服小剂量秋水仙碱，推荐剂量0.5-1mg/d，轻度肾功能不全无需调整剂量，定期检测调整肾功能，中度肾功能不全患者剂量减半，0.5mg隔日1次口服或酌情递减；重度肾功能不全或透析患者避免使用。??2、秋水仙碱无效时采用NSAIDs；对于有冠心病等慢性心血管疾病者，应权衡利弊，慎重选用；秋水仙碱和NSAIDs疗效不佳或存在使用禁忌症时改用小剂?量泼尼松或泼尼松龙（≤10mg/d）。无痛风发作病史的HUA患者接受降尿酸治疗时不推荐使用预防痛风发作药物，但应告知有诱发痛风发作的风险，一旦发生急性痛风性关节炎，应及时治疗，并且考虑后续预防用药的必要性。3、碱化尿液碳酸氢钠有碱化尿液、增加尿酸排出和降低血尿酸的作用。可用碳酸氢钠3-6g/d，分3次口服，将尿PH维持在6.2-6.9之间最为合适，有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液中排除，尿PH超过7.0易形成草酸钙及其他类结石形成。赞赏
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