指南共识常用口服抗血小板药物不耐受及

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抗血小板药物不耐受是指由于抗血小板药物可能或已经产生的不良反应等导致患者无法坚持长期服用某种或多种抗血小板药物的情况。常用抗血小板药物不耐受类型有消化道损伤及出血、颅内出血、其他部位出血、痛风/高尿酸血症。导致不耐受风险增高的危险因素有：高龄、高血压、肾功能不全。

抗血小板药物治疗低反应性通常指由于不同患者对同一种抗血小板药物的抗血小板作用反应不同，某些患者在治疗后血小板反应性仍较高（血小板功能检测提示血小板活性抑制不足），其发生血栓的风险显著增加；抗血小板药物低反应的机制较为复杂，包括遗传、细胞和临床等因素。

值得注意的是，对于抗血小板药物低反应性人群来说，单纯增加药物剂量并不一定能够带来临床获益，反而会增加出血风险。因此，临床上必须重视对抗血小板药物低反应性人群的识别与处理。为防止抗血小板药物低反应性的发生，已有研究证实了经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后患者在血小板功能检测指导下更换P2Y12受体抑制剂的可行性，提示血小板功能检测指导下的抗血小板药物使用可能会有很大的临床应用前景。

抗血小板药物不耐受人群的治疗策略1.消化道溃疡及出血人群的抗血小板药物治疗临床建议如果因服用阿司匹林产生反酸、恶心及腹胀等消化道损伤症状，可不停用阿司匹林而给予抑酸药或H2受体阻滞剂联合胃黏膜保护剂，也可改用其他抗血小板药物；如患者发生活动性出血，常需停用抗血小板药物直到出血情况稳定，症状稳定后考虑改用合适的抗血小板方案。对于轻型缺血性卒中或高危TIA患者，在发病24h内启动双联抗血小板治疗（DAPT），可选择联用阿司匹林＋氯吡格雷，如出血风险较高或阿司匹林不能耐受者，可选用吲哚布芬/西洛他唑＋氯吡格雷；持续21d后改成单药治疗。葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏的动脉粥样硬化卒中患者应尽量避免使用阿司匹林。DAPT期间发生消化道出血的患者，在尽快明确出血原因并积极治疗原发病的基础上，应权衡出血和缺血风险决定是否停用抗血小板治疗及何时恢复抗血小板治疗。轻度出血无需停用DAPT，如有明显出血（血红蛋白下降＞30g/L或需要住院治疗，但未引起血流动力学紊乱），可考虑首先停用阿司匹林，如出现危及生命的活动性出血，可停用所有抗血小板药物。病情稳定后，在确保安全的情况下尽快恢复抗血小板治疗，一般3~5d后恢复氯吡格雷，5~7d后恢复阿司匹林或者更换为吲哚布芬或西洛他唑。如服用替格瑞洛发生消化道出血的患者，建议停用替格瑞洛，如轻、中度出血可考虑直接换用氯吡格雷，重度出血需停用P2Y12受体抑制剂治疗者，在出血停止后换用氯吡格雷联用吲哚布芬或西洛他唑。2.脑出血人群的抗血小板药物治疗临床建议对于之前接受抗血小板治疗的自发性脑出血患者应立即停药，如有必要恢复抗栓治疗时，可于症状改善数天后，优先考虑抗血小板单药治疗，首选出血风险更低的抗血小板药物，如吲哚布芬或西洛他唑。缺血性卒中伴有出血转化患者，可于症状性出血转化病情稳定后10d至数周后，酌情考虑开始抗栓治疗。75岁以上脑出血患者，建议影像评估出血情况后重启抗栓治疗。3.其他器官出血人群的抗血小板药物治疗临床建议轻微出血建议持续抗血小板药物治疗，可酌情考虑换用低效能P2Y12受体抑制剂、吲哚布芬或西洛他唑。小出血建议持续抗血小板药物治疗，考虑缩短DAPT疗程或换用低效能P2Y12受体抑制剂、吲哚布芬或西洛他唑，尤其再次发生出血时；识别与出血相关的并发症（如肾结石、痔疮和肿瘤）并进行可能的治疗。中度出血尽量使用单药抗血小板治疗（SAPT），优选P2Y12受体抑制剂，认为安全后可根据情况尽快恢复DAPT；考虑缩短DAPT疗程或换用低效能P2Y12受体抑制剂、吲哚布芬或西洛他唑，尤其再次发生出血时；识别与出血相关的并发症（如肾结石、痔疮和肿瘤）并进行可能的治疗。严重出血考虑停用DAPT，继续SAPT，优选P2Y12受体抑制剂、吲哚布芬或西洛他唑；对于持续出血或无法治疗时，考虑停用所有抗栓药物；一旦出血停止，再次评估需要DAPT还是SAPT治疗，优选P2Y12受体抑制剂、吲哚布芬或西洛他唑；再次启动DAPT后，考虑缩短DAPT疗程或换用低效能P2Y12受体抑制剂、吲哚布芬或西洛他唑，尤其再次发生出血时；血红蛋白＜70~80g/L时，考虑输注红细胞或血小板，如果可能，行紧急手术或内镜治疗出血源。危及生命的出血应立即停用所有抗栓药物；一旦出血停止，再次评估需要DAPT还是SAPT，SAPT优选P2Y12受体抑制剂、吲哚布芬或西洛他唑；低血压时给予补液，酌情考虑红细胞及时输注，酌情进行血小板输注；如果可能，紧急手术或内镜治疗出血源。4.痛风/高尿酸人群的抗血小板药物治疗临床建议支架置入术后服用DAPT过程中发生痛风，应权衡缺血和痛风危害，可考虑在DAPT基础上合用抗痛风药物，或将阿司匹林换为吲哚布芬或西洛他唑。对于无需DAPT的稳定性冠心病、缺血性卒中或PAD患者，若合并高尿酸血症或痛风，建议优先选择对嘌呤代谢影响小的抗血小板药物，如氯吡格雷、吲哚布芬或西洛他唑。若仍然使用阿司匹林，则建议碱化尿液、多饮水，同时监测血尿酸水平。对于既往高尿酸血症或痛风性关节炎的患者应慎用替格瑞洛，不建议尿酸性肾病患者使用替格瑞洛。5.存在抗血小板不耐受危险因素人群的抗血小板药物治疗临床建议（1）高龄人群的抗血小板药物治疗临床建议：65岁以上动脉粥样硬化缺血性卒中、TIA或PAD患者进行抗血小板治疗时，可以首先选用阿司匹林或氯吡格雷，若患者出血风险较高，可以改用吲哚布芬或西洛他唑。颅内动脉支架置入术后进行DAPT，至术后3~9个月酌情改为SAPT。可以参考血小板功能或相关基因检测的结果调整抗血小板药物治疗方案。（2）高血压人群的抗血小板药物治疗临床建议：①对于非急性期卒中或TIA高血压患者，建议服用降血压药物，使血压达到目标值后再酌情使用抗血小板药物。对于皮层下小卒中患者长期使用抗血小板药物，可以考虑血压降到/80mmHg以下。②降压药物的选择一般无特殊要求，对于合并冠心病的高血压患者，首选降低心血管不良事件、具有明确心血管系统获益的降压药物。③对于有高血压病史，目前血压控制已达标的冠心病、缺血性卒中或PAD患者，抗血小板药物的选择应根据病情决定，可选出血风险低的抗血小板药物，如吲哚布芬或西洛他唑。（3）肾功能不全人群的抗血小板药物治疗临床建议：轻中度肾功能不全的患者，推荐阿司匹林、吲哚布芬或西洛他唑。重度肾功能不全及透析患者，尽量避免使用阿司匹林及替格瑞洛，SAPT方案建议使用吲哚布芬或西洛他唑。抗血小板药物低反应性人群的治疗策略对于高危缺血风险或预后较差，高出血风险或已经发生出血的冠心病，以及缺血性卒中或PAD患者，可考虑行基因检测和血小板功能检测，作为抗血小板药物使用的参考。对需要更改抗血小板药物的患者，可检测血小板功能以指导P2Y12受体抑制剂的转换。对于高缺血风险同时又进行了复杂PCI手术的患者，在服用氯吡格雷前应进行相应基因检测。阿司匹林低反应性人群可考虑换用其他抗血小板药物，如吲哚布芬或氯吡格雷；当阿司匹林与P2Y12受体抑制剂合用时，即使血小板功能检测结果提示阿司匹林治疗反应不佳，也不推荐增加阿司匹林剂量（超过mg/d）。氯吡格雷低反应性人群，即对于常规剂量的氯吡格雷治疗无反应或低反应者，尤其是合并糖尿病的患者，不推荐首选增加氯吡格雷剂量，建议换用其他抗血小板药物，如替格瑞洛等；如存在出血高危因素，或因其他原因不能接受P2Y12受体抑制剂治疗，可换用阿司匹林、吲哚布芬或西洛他唑（非心力衰竭或冠状动脉狭窄患者）。文献来源：霍勇,王拥军,谷涌泉,等.常用口服抗血小板药物不耐受及低反应性人群诊疗专家共识[J].中华心血管病杂志（网络版）,,04(01):1-13.预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇

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