一、定义及流行病学
（一）定义
尿酸是人体内嘌呤核苷酸的分解代谢产物，嘌呤核苷酸80%由人体细胞代谢产生，20%从食物中获得。嘌呤经肝脏氧化代谢变成尿酸，后者由肾脏和肠道排出。体温37℃时，血清中单钠尿酸盐（MSU）的饱和溶解度为.5μmol/L（6.8mg/dl），通常定义当血清尿酸水平μmol/L（约7mg/dl）时，为高尿酸血症。正常情况下人体肾脏能够排出尿酸而维持尿酸在血液中的正常浓度水平，而高尿酸血症则常由嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄减少所导致。
痛风是指因血尿酸过高而沉积在关节、组织中造成多种损害的一组疾病，异质性较强，严重者可并发心脑血管疾病、肾功能衰竭，最终可能危及生命。
（二）流行病学
随着经济快速发展和人群生活方式的明显改变，中国高尿酸血症和痛风患病率显著增高，根据最新研究结果，高尿酸血症患者已占总人口13.3%，而痛风患病率在1%~3%，且逐年上升。近年研究认为，痛风/高尿酸血症与多种慢性病的发生发展密切相关，如代谢性疾病，心、脑血管病和肾脏疾病等，因此已被多学科认识和重视。
二、病因与分类
痛风及高尿酸血症根据病因主要分为原发性、继发性两大类。
（一）原发性高尿酸血症
1．特发性尿酸增多症：
绝大多数发病原因不明，10%~20%的患者有阳性家族史，仅1%左右患者由先天性酶缺陷引起，如家族性幼年高尿酸性肾病、次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶（HPRT）缺陷、磷酸核糖焦磷酸合成酶（PRPP）活性增高、Ⅰ型糖原累积症、遗传性果糖不耐受症等。
2．尿酸产生过多：
与高嘌呤饮食、酒精过多摄入、高糖饮食、核酸代谢增强相关，常合并代谢综合征相关的临床表现或疾病。
（二）继发性高尿酸血症
1．血液系统疾病：
如急慢性白血病、红细胞增多症、多发性骨髓瘤、溶血性贫血、淋巴瘤及多种实体肿瘤化疗时，由于细胞内核酸大量分解而致尿酸产生过多。
2．各类肾脏疾病：
由于肾功能不全、肾小管疾病造成尿酸排泄减少而使血尿酸增高。
3．服用某些药物：
常见为利尿剂（如氢氯噻嗪、呋塞米等）、复方降压片、吡嗪酰胺等抗结核药、抗帕金森病药物、小剂量阿司匹林（75~mg/d）、维生素B12、烟草酸、细胞毒性化疗药物、免疫抑制剂（他克莫司、环孢素A、硫唑嘌呤）等。
4．有机酸产生过多，抑制尿酸排泄：
如乳酸酸中毒，糖尿病酮症酸中毒，过度运动、饥饿、酒精等。
作为基层医生，应注意识别特殊类型的痛风及高尿酸血症患者（如青少年起病、绝经前女性等），积极寻找可继发高尿酸血症的病因。
三、病程及临床表现
痛风及高尿酸血症的临床病程经典分期常分为以下4个阶段。
（一）无症状的高尿酸血症
指血尿酸水平升高，而临床尚未出现急性痛风性关节炎或尿酸性肾结石。
《版欧洲抗风湿病联盟（EULAR）痛风诊断循证专家建议更新》推荐采用新的痛风及高尿酸血症分期方法，将无症状期进一步分为无症状高尿酸血症期（无晶体沉积）和无症状MSU晶体沉积期（图1）。
▲图1《版欧洲抗风湿病联盟痛风诊断循证专家建议更新》中推荐的痛风及高尿酸血症分期方法
（二）急性痛风性关节炎
急性痛风性关节炎好发于下肢单关节，典型发作起病急骤，数小时内症状发展至高峰，关节及周围软组织出现明显的红肿热痛，疼痛剧烈。大关节受累时可有关节渗液，并可伴有头痛、发热、白细胞计数增高等全身症状。半数以上患者首发于足第一跖趾关节，而在整个病程中约90%患者的该关节被累及，其他跖趾、踝、膝、指、腕、肘关节亦为好发部位，而肩、髋、脊椎等关节则较少发病。关节局部损伤（如外伤）、穿鞋过紧、走路过多、外科手术、饱餐、饮酒、脱水、过度疲劳、受冷、受潮和感染等都可能是诱发因素。自然病程常小于2周，治疗及时者症状可于数小时内缓解。
（三）间歇期
指两次急性痛风性关节炎发作之间的阶段。
（四）慢性痛风石及慢性痛风性关节炎
绝大多数患者因未长期坚持控制高尿酸血症，更多关节受累，痛风发作变得频繁，对药物治疗的反应变差，发作时间可能持续更长，逐渐进展为慢性、双侧受累、多发性关节炎，最终出现关节畸形，在关节附近肌腱腱鞘及皮肤结缔组织中形成痛风结节或痛风石，并出现高尿酸血症的并发症，如痛风性肾病等。
长期高尿酸血症患者可出现肾脏损害，包括慢性尿酸盐肾病、肾结石等。其中慢性尿酸盐肾病也称作痛风性肾病，可表现为尿浓缩功能下降（如夜尿增多、低比重尿、小分子蛋白尿）或肾小球滤过率下降，由于痛风患者常伴有高血压、动脉硬化、肾结石、尿路感染等，因此痛风性肾病可能是综合因素的结果。同时，部分高尿酸血症患者肾结石的症状早于关节炎的发作。痛风及高尿酸血症患者结石成分主要为尿酸性结石和草酸钙结石。酸性尿及尿酸浓度增加呈过饱和状态为尿酸结石形成的两个主要因素，另外肥胖、代谢综合征、慢性腹泻、糖尿病也是尿酸性结石形成的危险因素。患者常常出现腰痛急性发作或血尿，大量尿酸结晶广泛阻塞肾小管腔或尿路结石造成尿道梗阻，将可能导致急性肾功能衰竭。通过多饮水、碱化尿液、降低血尿酸等，可挽救部分肾功能。慢性梗阻可引起肾积水、肾实质性萎缩，不及时诊治最终可发展为终末期肾病。另外，痛风患者中出现含钙肾结石亦常见，应建议转诊。
四、诊断、分类标准
及鉴别诊断
（一）诊断及分类标准
广泛被认可的痛风分类标准是美国风湿病学会（ACR）年痛风分类标准和年ACR和EULAR共同制定的痛风分类标准（表1），均将关节穿刺液镜检发现MSU作为诊断金标准。年EULAR的推荐（表2）也再次强调了这一点，同时推荐在没有关节镜检穿刺的情况下，医院和非风湿科医生可以依赖分类标准进行痛风的临床诊断（临床表现评分累计≥8分或出现表2中第2条所列的表现，可以临床诊断痛风）。
表1年美国风湿病学会/欧洲抗风湿联盟痛风分类标准
项目
内容
评分（分）
临床特点
受累关节分布：曾有急性症状发作的关节/滑囊部位（单或寡关节炎）a
·踝关节或足部（非第一跖趾关节）关节
1
受累
·第一跖趾关节受累
2
受累关节急性发作时症状：①皮肤发红
（患者主诉或医生查体）；②触痛或压
痛；③活动障碍
·符合上述1个特点
1
·符合上述2个特点
2
·符合上述3个特点
3
典型的急性发作：①疼痛达峰24h；②症状缓解≤14d；③发作间期完全缓解；符合上述≥2项（无论是否抗炎治疗）
·首次发作
1
·反复发作
2
痛风石证据：皮下灰白色结节，表面皮肤薄，血供丰富；典型部位：关节、耳廓、鹰嘴滑囊、手指、肌腱（如跟腱）
·没有痛风石
0
·存在痛风石
4
实验室检查
血尿酸水平：非降尿酸治疗中、距离发作4周时检测，可重复检测；以最高值为准
·μmol/L（4mg/dl）
-4
·~μmol/L（4~6mg/dl）
0
·~μmol/L（6~8mg/dl）
2
·~μmol/L（8~10mg/dl）
3
·≥μmol/L（≥10mg/dl）
4
关节液分析：由有经验的医生对有症状关节或滑囊进行穿刺及偏振光显微镜检查
·未做检查
0
·尿酸钠晶体阴性
-2
影像学特征
有或曾有症状的关节或滑囊处尿酸钠晶体的影像学证据：关节超声"双轨征"b，或双能CT的尿酸钠晶体沉积c
·无（两种证据）或未做检查
0
·存在（任一证据）
4
痛风相关关节破坏的影像学证据：手/足X线存在至少一处骨侵蚀（皮质破坏，边缘硬化或边缘突出）d
·无或未做检查
0
·存在
4
注：存在至少一次外周关节或滑囊的肿胀、疼痛或压痛可以使用这个分类标准进行诊断；如果采用偏振光显微镜检查证实（曾）有症状关节或滑囊或痛风石中存在尿酸钠晶体，可以确定患者的痛风诊断；如果没有条件接受关节穿刺检查，可根据临床表现计分，累计≥8分者可以临床诊断痛风；a外周关节或滑囊发作肿胀、疼痛和/或触痛；b透明软骨表面的不规则强回声，且与超声探头角度无关，如在改变超声探头角度后"双轨征"消失，则为假阳性；c通过80kV和kV两个能量进行扫描，采用特定软件进行物质分解算法，将关节及关节周围的尿酸钠晶体标上绿色伪色，需鉴别甲床、亚毫米、皮肤、运动、射线硬化和血管伪影与尿酸钠沉积的区别；d骨侵蚀需除外远端趾间关节和"鸥翼征"
表2年欧洲抗风湿病联盟关于痛风诊断更新的8项专家建议
建议
证据级别
建议级别
1.对每一例怀疑痛风的患者，均建议进行关节滑液的晶体鉴定或可疑痛风石的抽吸，其原因是单钠尿酸盐（MSU）晶体的检出是痛风诊断的金标准
2b
B
2.任何发作急性关节炎的成人患者，均应考虑痛风的诊断。如果无法进行关节液镜检，则当出现以下典型临床表现时，可临床诊断痛风，包括：足或踝关节的单关节炎（尤其是第一跖趾关节）；既往曾有类似急性关节炎发作；关节肿痛症状出现急剧（24h内达峰）；关节局部红斑；男性并存在心血管疾病和高尿酸血症。以上临床表现高度提示痛风诊断，但并不特异
2b
B
3.对于每一例无法明确诊断的炎性关节病患者均强烈建议进行关节滑液穿刺和晶体镜检
3
C
4.痛风诊断不应仅仅基于高尿酸血症
2a
B
5.如果无法做出痛风临床诊断，且无法进行晶体镜检，则建议行影像学检查寻找MSU晶体沉积的典型征象，或其他可能鉴别诊断的疾病征象
1b
A
6.普通X线可用于寻找MSU晶体沉积的影像证据，但对于痛风发作的诊断价值有限。超声检查在以下情况时应用更具诊断价值：怀疑痛风急性发作时协助明确诊断，慢性痛风性关节炎患者可发现临床体格检查无法触及的深部痛风石、关节软骨表面出现双轨征（对于关节内尿酸盐沉积高度特异）
1b
A
7.应该对每一例痛风患者均进行可造成慢性高尿酸血症的危险因素的筛查，特别是：慢性肾脏病；超重，药物（包括利尿剂、小剂量阿司匹林、环孢素、他克莫司）；摄入过多酒精（尤其是啤酒和烈性酒），高热量碳酸饮料，肉类和贝类
1a
A
8.建议对痛风患者进行伴发疾病的系统评估，包括肥胖、肾损伤、高血压、缺血性心脏病、心力衰竭、糖尿病以及血脂异常
1a
A
对于有或曾有急性关节炎，同时存在心血管疾病和高尿酸血症的男性成人患者，若具有经典"痛风足（podagra）"组征，应考虑痛风的临床诊断。传统的"痛风足"典型临床征象包括：①足或踝关节的单关节炎（尤其是第一跖趾关节）；②既往曾有类似急性关节炎发作；③关节肿痛症状出现急剧；④关节局部红斑。
高尿酸血症是痛风发作的重要基础，痛风患者在其发病过程中必在某一阶段有高尿酸血症表现，但部分患者急性发作时血尿酸不高。由于痛风患病率逐渐升高，已成为炎性关节病中的最常见病因，同时临床工作中症状不典型的痛风患者、血尿酸不高的患者也并不少见，因此对于考虑炎性关节病，但临床难以确诊具体病因的患者中，通过关节滑液穿刺、晶体镜检进行诊断及鉴别诊断至关重要。
（二）鉴别诊断
急慢性痛风性关节炎的鉴别诊断见表3。
表3急慢性痛风性关节炎的鉴别诊断
项目
鉴别疾病
急性痛风关节炎
其他晶体性关节炎，如假性痛风［焦磷酸钙晶体沉积病（CPPD）］、碱性磷酸钙结晶沉积病（BCP）等
感染性关节炎，如化脓性关节炎、莱姆关节炎、淋病性关节炎等
创伤
反应性关节炎
结节病
其他慢性炎症性关节炎的不典型表现，如类风湿关节炎
慢性痛风关节炎
类风湿关节炎或其他慢性炎症性关节炎
假性痛风
骨关节病
莱姆关节炎
不典型慢性感染，如结核、布氏杆菌病等
另一方面，对于引起高尿酸血症的病因诊断，包括痛风患者的共病评估都需要综合考虑，必要时需要及时转诊至专科医生明确诊断和确定治疗方案。
五、治疗
改善生活方式是治疗痛风及高尿酸血症的核心，特别是对于早期发现的患者。治疗的目标是促进晶体溶解和防止晶体形成，合理的综合治疗能提高其生命质量，减少并发症的发生，改善预后。
（一）非药物治疗
1．痛风相关健康常识、健康行为宣传：
对所有痛风及高尿酸血症患者和有危险因素或已出现临床症状、器官损害的患者进行相关基本知识教育，走出常见误区，如痛风及高尿酸血症可能存在的危害，高尿酸血症与肾脏病的相互关系，对痛风及高尿酸血症相关药物使用的正确认识，生活方式改善对治疗的意义等。强调以下几点：
（1）避免发作诱因并保持生活规律、平稳：如应避免高嘌呤饮食、酒精、外伤、劳累、寒冷、应激、手术、腹泻、脱水等。
（2）避免使用升高尿酸的药物：需请患者与其相应专科医生充分沟通，若为必须使用，均需定期监测血尿酸，必要时给予降尿酸治疗。
（3）定期督促监测血尿酸水平。
（4）坚持服药监督（用药依从性）/药物不良反应监测。
（5）监控血压、血糖、血脂等危险因素，并按照慢性病管理规范严格管理。
（6）戒酒。
（7）饮食结构调整：饮食应以低嘌呤食物为主，严格控制嘌呤含量高的食物，肥胖患者必须减少热量的摄取。
（8）增加饮水，避免含糖饮料。
（9）减重、减腹围。
（10）运动指导、痛风受累关节的功能康复训练。
（11）心理支持、树立疾病治疗信心。
（12）其他健康咨询。
（13）定期随访，保持良好的沟通：定期做健康评估，更新健康档案资料，随访可采取多种形式，如宣传画、小册子、上门随访、电话随访等。应告知患者定期随访的重要性，确定随访间隔时间。
2．改善饮食习惯与控制饮酒：
国内外针对高尿酸血症和痛风的管理指南均指出需对患者进行饮食管理，基层医生应需要更新和强调正确的痛风患者饮食、控酒观念。
（1）单纯饮食治疗的降尿酸效果往往不足以使痛风患者的血尿酸降至目标值以下，仍需同时使用降尿酸药物。但随着规范管理的时间延长，在保持血尿酸水平正常的基础上可以逐渐减少药物剂量。
（2）传统的低嘌呤饮食观念需要更新。严格低嘌呤饮食中碳水化合物供能比例过高，容易引起胰岛素抵抗，减少尿酸排泄，引起血尿酸升高。食物对高尿酸血症和痛风患者的危害不能单纯以嘌呤含量来界定。目前强调每日饮食嘌呤含量控制在mg以下，避免摄入高嘌呤动物性食品（如动物内脏、甲壳类、浓肉汤和肉汁等），限制或减少红肉摄入。
（3）强调饮食控制需要个体化。需详细询问患者的日常饮食情况，有无其他合并症及合并用药，了解患者的生活习惯、个人喜好、对疾病和健康的观念、疾病对患者生活和功能的影响、对治疗的期望和需求，并从个人、家庭、社会、心理等方面进行全面
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