首先了解一下何谓高尿酸血症和痛风：高尿酸血症（Hyperuricemia）是指正常饮食状态下，不同时间2次检测空腹血尿酸水平男性μmol/L（7mg/dl），女性μmol/L（6mg/dl）。有相当一部分高尿酸血症患者可终身不出现关节炎等明显症状，称为无症状高尿酸血症。痛风（Gout）属于代谢性疾病，由于尿酸盐结晶沉积于关节、软组织和肾脏，引起关节炎、皮肤病变及肾脏损害等。调查发现，约1/3的高尿酸血症患者发展为痛风，我国高尿酸血症患病率约为13.3%。高尿酸血症和痛风是同一疾病的不同状态。痛风的生化基础是高尿酸血症，既往各项流行病学研究均证实，血尿酸水平与痛风发生存在相关性。但在临床工作中，痛风患者可以没有高尿酸血症，也并不是所有高尿酸血症患者都已发生或将发作痛风性关节炎。
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病因
痛风及高尿酸血症是一类以嘌呤代谢紊乱为基础的疾病，病因包括三大类：一是先天遗传病（糖原累积症、次黄嘌呤?鸟嘌呤磷酸核糖转移酶缺乏等）、慢性肾脏病（CKD）、药物（如利尿剂、小剂量阿司匹林、环孢素、他克莫司、抗肿瘤药物、抗结核药等）、血液系统疾病（如骨髓增生性疾病、淋巴增殖性疾病、溶血性贫血等）、恶性肿瘤等明确继发性高尿酸血症的疾病；二是大量酒精、高嘌呤饮食、高碳酸/果糖饮料等生活方式；三是肥胖、高血压、缺血性心脏病、心力衰竭、糖尿病、高脂血症等伴发疾病。临床表现
痛风病程分为以下4个阶段：①无症状的高尿酸血症；②急性痛风性关节炎；③间歇期；④慢性痛风石及慢性痛风性关节炎。急性痛风性关节炎发作期：典型痛风发作常于夜间发作，起病急骤，疼痛进行性加剧，12h左右达高峰。疼痛呈撕裂样、刀割样或咬噬样，难以忍受。受累关节及周围软组织红肿，皮温升高，触痛明显。症状多于数天或2周内自行缓解。多数患者发病前无先驱症状，部分患者发病前有疲乏、周身不适及关节局部刺痛等先兆。首次发作多为单关节受累，50%以上发生于第一跖趾关节。痛风好发于下肢，如足背、足跟、踝、膝关节，指、肘、腕关节也可受累。随着病程进展，反复发作的患者受累关节逐渐增多，少数可影响到骶髂关节、肩关节或脊柱关节，也可累及关节周围滑囊、肌腱、腱鞘等部位，且发作的症状和体征渐趋不典型。部分严重的患者发作时可伴有全身症状，如发热、寒战、乏力、心悸等。发作前多有诱发因素，多为饮酒、高嘌呤饮食、受冷和剧烈运动。值得注意的是，痛风急性发作时血尿酸水平不一定升高。发作间歇期：急性关节炎发作缓解后一般无明显后遗症状，偶有炎症区皮肤色素沉着。二次发作的间隔时间无定论，多数患者在初次发作后1~2年内复发，随着病情的进展，发作频率逐渐增加，发作持续时间延长，无症状的间隙期缩短，甚至部分患者发作后症状不能完全缓解，关节肿痛持续存在。慢性痛风石及慢性痛风性关节炎病变期：皮下痛风石和慢性痛风石关节炎是长期血尿酸显著升高未受控制的结果，两者经常同时存在。皮下痛风石常见的发生部位为耳廓、反复发作关节的周围以及鹰嘴、跟腱、髌骨滑囊等处，外观为皮下隆起的大小不一的黄白色赘生物，破溃后排出白色粉状或糊状物，不易愈合。慢性痛风石关节炎为关节内沉积大量MSU晶体导致痛风石形成，表现为持续关节肿痛、压痛、畸形和功能障碍，其可造成关节骨质的破坏、关节周围组织纤维化、继发退行性变等。痛风并发症和伴发疾病1.肾脏病变：痛风的发病过程中，尿酸盐也可沉积在泌尿系统，导致急性或慢性尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石。2.代谢综合征：痛风患者往往伴有体内代谢异常，易并发肥胖症、高血压、高脂血症、2型糖尿病等代谢综合征的表现。3.心血管疾病：痛风患者存在高尿酸血症，其是心血管疾病的独立危险因素，同时与许多传统的心血管危险因素相互作用参与心血管疾病的发生、发展及转归。4.神经系统疾病：血尿酸水平和神经系统疾病关系复杂，高尿酸血症促进了缺血性卒中的发生，并与预后不良相关；但生理浓度的血尿酸水平对神经系统同时有一定的保护作用，血尿酸水平过低则有可能增加神经退行性疾病发生的风险。对于有或曾有急性关节炎，同时存在心血管疾病和高尿酸血症的男性成人患者，若具有经典“痛风足（podagra）”组征，应考虑痛风的临床诊断。传统的“痛风足”典型临床征象包括：①足或踝关节的单关节炎（尤其是第一跖趾关节）；②既往曾有类似急性关节炎发作；③关节肿痛症状出现急剧；④关节局部红斑。治疗
痛风急性期治疗：急性期治疗原则是快速控制关节炎的症状和疼痛。急性期应卧床休息，抬高患肢，使用局部冰敷作为辅助治疗。最好在发作24h内开始应用控制急性炎症的药物。一线治疗药物有秋水仙碱和非甾体抗炎药，当存在治疗禁忌或治疗效果不佳时，也可考虑短期应用糖皮质激素抗炎治疗。若单药治疗效果不佳，可选择上述药物联合治疗。对上述药物不耐受或有禁忌时，国外也有应用白细胞介素?1（IL?1）受体拮抗剂作为二线痛风急性发作期的治疗。痛风患者建议血尿酸μmol/L时开始降尿酸药物治疗。血尿酸μmol/L且合并下列任何情况之一时起始降尿酸药物治疗:痛风发作次数≥2次/年、痛风石、慢性痛风性关节炎、肾结石、慢性肾脏疾病、高血压、糖尿病、血脂异常、脑卒中、缺血性心脏病、心力衰竭和发病年龄40岁，建议痛风急性发作完全缓解后2~4周开始降尿酸药物治疗，正在服用降尿酸药物的痛风急性发作患者不建议停用降尿酸药物。痛风患者的目标血尿酸水平应μmol/L（6mg/dl）。严重痛风患者，如有痛风石或痛风频繁急性发作，目标血尿酸水平应μmol（5mg/dl）。选择降尿酸药物时应综合考虑药物的适应证、禁忌证和高尿酸血症的分型。推荐别嘌醇、非布司他或苯溴马隆为痛风患者降尿酸治疗的一线用药。非药物治疗措施：痛风患者应控制体重痛风是一种代谢性疾病，患者常伴有肥胖。研究证实，肥胖是患痛风的危险因素之一。其中体重指数与痛风的发病率呈正相关。腹型肥胖亦可增加痛风发病风险。减重可降低血尿酸水平，并对减少痛风发作有益处。因此大多数痛风诊疗指南建议痛风患者控制体重。痛风患者建议限酒酒精是导致痛风发作的风险因素之一。不同种类的酒对痛风发作的影响不一，啤酒和烈性酒增加痛风发作的风险，红酒增加痛风发作的风险证据尚少。饮酒导致尿酸水平升高是因为，（1）酒精的代谢增加了三磷酸腺苷的消耗，导致尿酸产生增加；（2）酒精导致血清乳酸升高，从而减少尿酸排泄；（3）酒中含有嘌呤导致尿酸产生增加。可见饮酒过度对痛风有危害，建议痛风患者限酒。运动锻炼是高尿酸血症和痛风患者的非药物治疗措施之一目前关于痛风患者适度运动的益处已有许多临床研究。国内外研究表明，低强度的有氧运动可降低痛风发病率，而中~高强度运动可能使尿酸排泄减少，血尿酸水平上升，反而增加痛风的发病率。目前推荐高尿酸血症和痛风患者适当运动可作为非药物治疗措施之一，并遵循下列原则（1）高尿酸血症患者建议规律锻炼。（2）痛风患者的运动应从低强度开始，逐步过渡至中等强度，避免剧烈运动。剧烈运动可使出汗增加，血容量、肾血流量减少，尿酸排泄减少，甚至可以诱发痛风发作。痛风急性期则以休息为主，中断锻炼，有利于炎症消退。（3）运动次数以每周4~5次为宜，每次0.5~1h。可采取有氧运动，如慢跑、太极拳等。（4）运动期间或运动后，应适量饮水，促进尿酸排泄。避免快速大量饮水，以免加重身体负担。因低温容易诱发痛风急性发作，运动后应避免冷水浴。（5）对有心血管、肺部基础疾病者，应适度降低运动强度和缩短运动时间。痛风患者提倡减少高果糖蔬果摄入痛风患者强调饮食均衡，须控制饮食总热量，提倡低嘌呤、低脂肪和低盐饮食。蔬果类食物是健康饮食结构的重要组分，应注意选择。（1）不宜进食过多含糖饮料和糖分（尤其是果糖）含量高的水果，如苹果、橙、龙眼、荔枝、柚子、柿子和石榴等。（2）相对而言，柠檬、樱桃和橄榄等对痛风患者有益。（3）西瓜、椰子、葡萄、草莓、李子和桃等可适量食用。（4）绝大多数瓜类、块茎、块根类及大多数叶菜类蔬菜，均为低嘌呤食物，建议食用。（5）不宜多食香菇、草菇、芦笋、紫菜、海带及粮食胚芽等嘌呤含量较高的植物性食品。痛风患者建议选择白肉，以瘦肉为主，并注意加工方式痛风患者食用动物性食品时，应注意种类、数量、加工方式等。（1）从种类而言，一般规律是，烹饪前颜色较深的肉类又称红肉，如哺乳动物，包括牛、羊、猪等，其嘌呤含量高于白肉（如非哺乳类动物，包括鸡、鸭、鹅和淡水鱼等）。动物内脏如肝、肾、心等，其嘌呤含量普遍高于普通肉类。因肥肉含有大量脂肪和胆固醇，易引起肥胖及加重尿酸代谢紊乱，故进食肉类宜以瘦肉为主。鸡蛋的蛋白、牛乳、海参等嘌呤含量较低。（2）从食用数量而言，因个体差异较大、进食肉的种类不同，无统一标准。一般认为，痛风患者每日肉类摄入量不宜超过g。（3）肉类食品的加工方式须予以重视。经腊制、腌制或熏制的肉类，其嘌呤、盐分含量高，干扰尿酸代谢，患者不宜食用。而应尽量进食新鲜肉类。烹饪时，提倡水煮后弃汤食用，油炸、煎制、卤制或火锅等烹饪方式均不提倡。使用佐料时，避免使用过多盐、糖和香辛料等。痛风患者每日饮水总量为2~3L，可选择小分子弱碱性水痛风诊治指南推荐，增加饮水量可作为痛风患者非药物治疗的措施之一。饮水量不足与高尿酸血症存在相关性，增加饮水量可减少痛风发作次数，降低血尿酸水平，增加排尿量从而促进肾脏排泄尿酸，减少尿酸盐结晶沉积。无肾脏病、心力衰竭等禁忌的情况下，痛风患者饮水建议如下：（1）每天饮水总量为2~3L，尽量保证每日尿量约为2L，尿酸碱度（pH值）在6.3~6.8，有利于尿酸排泄，减少尿酸盐结晶形成。（2）分次饮水，建议早、午、晚有3次饮水量达ml左右。（3）饮用水尽量选择弱碱性、小分子水。有研究表明，饮用弱碱性小分子水可促进尿酸排泄。（4）研究提示，饮用柠檬水（如1~2个鲜柠檬切片加入2~3L的水中）有助于降尿酸。参考文献《高尿酸血症/痛风患者实践指南》
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（上海健医院足踝专病门诊每周一、周三、周五全天）
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