高尿酸血症是引发痛风的重要因素，和高血压，高血糖，高血脂统称为现代人的四高，其病因病机现代医学目前还没有搞清楚。人体组织中含有嘌呤物质，许多食物中也含有嘌呤物质，嘌呤是一种有机化合物，我们人体的能量供应，代谢调节都离不开它，嘌呤经过肝脏的氧化分解过程就要产生尿酸，尿酸是人体代谢过程中产生的垃圾，正常人体每天产生约毫克尿酸，肾脏和肠道是代谢尿酸的重要场所。2/3的尿酸经过肾脏过滤以尿液的形式排出体外，1/3的经肠道以大便的形式排出。如果尿酸产生过多，比如每天生产毫克，肾脏和肠道无法及时清除排泄就进入血液循环系统，这种情况约占10%左右。还有一种情况是肝脏产生的尿酸并不多，每天就是毫克，但是肾脏或肠道功能发生了障碍，也会导致不能及时清除排泄尿酸的情况形成血尿酸，这是主要原因。这两种情况发生的痛风我们称之为原发性痛风。某些遗传性疾病，恶性肿瘤放化疗后，慢性肾病以及长期服用某些药物如华法林，呋塞米，阿司匹林等抑制了尿酸的排泄也会引起高尿酸血症的发生，这些情况引发的痛风我们称之为继发性痛风。
总之，痛风是由于高尿酸血症引起，但高尿酸血症并不一定会引起痛风的发生，痛风是尿酸开始对人体造成伤害的标志性症状。临床研究发现仅有5—15%的发病率，而且男性发病率高于女性。男性的血尿酸一般在—umol/L，女性的血尿酸在89—umol/L，总的来说应该控制在umol/L左右。但是血液中尿酸持续增加到一定程度，就会形成针状结晶物在体内关节，肌肉，体液和各组织中积聚，此时白细胞和尿酸结晶产生对抗反应，尿酸结晶又刺激局部软组织导致水肿渗出而出现红肿热痛引起痛风的发生。长期的尿酸结晶会引起关节周围的组织纤维化增生粘连，逐渐融合包裹形成一块结节，这就是痛风石形成的原因。嘌呤物质摄入太多，如肉类，动物内脏，部分海鲜，贝壳类，果糖饮料，豆制品，啤酒等是形成高尿酸血症的重要原因，尤其饮酒是痛风发作的独立的危险性极高的因素。心血管疾病，代谢综合征，银屑病，肥胖，糖尿病，甲状腺病等都与高尿酸血症息息相关，再叠加其他因素如剧烈运动，过多受凉等极易引发痛风，痛风是一种终生性的疾病。痛风一旦发生24小时内进行抗炎止痛治疗，秋水仙碱片，吲哚美辛肠溶片，以及糖皮质激素的应运。过去强调急性发作期不应该进行降尿酸治疗否则会引起血尿酸的波动导致发作时间延长。但现在的指南中建议抗炎止痛的同时进行降尿酸，以降低慢性肾损害的风险，提高患者依从性。秋水仙碱是一种传统的治疗痛风专药，通过一系列的化学反应能够达到控制关节红肿热痛等炎性反应的目的，它不影响尿酸盐的生成，溶解和排泄，没有降血尿酸的作用。其用量为1.5--1.8毫克/天，不良反应较多如恶心、腹泻、呕吐等，严重的中毒症状会出现骨髓抑制现象导再障性贫血。如果频繁的痛风发作（2次/年）就要考虑降尿酸了，让尿酸维持在毫克/升的水平。前面讲过尿酸的过多有两端原因，第一摄入太多，本来这种情况发生的概率不大，仅仅占到10%左右，但现代社会生活环境下成了主要原因，我们每天吃到肚子里面的高蛋白太多太多了，太多的食物对人体来说真的是毒邪，更不必说鱼虾海鲜，啤酒饮料等高嘌呤物质了，所以选择性的节食是非常必要的。第二种情况排泄不畅，有的人本来吃的也不是很多，也很注意但尿酸就是高，这就是肾的过滤功能，胃肠的清除排泄功能不足所致。针对这两种情况用药也各不相同。别嘌醇，非布司他适应于第一种情况，是抑制尿酸生成的药品，非布司他可以抑制嘌呤氧化酶的生成，从而减少尿酸的生成，适应于痛风患者长期的降尿酸治疗，但不适用于无症状患者的治疗，剂量从20--40mg/d,开始，最大用到80mg/d。
苯溴马隆适用于第二种情况，它能够促进尿酸的排泄，能很快降低血尿酸指标，初起每日口服mg,检测血尿酸降至正常可以每天50mg。适用于原发性痛风，痛风性关节炎间歇期及痛风结节肿的治疗。治疗过程中要多喝水增加尿量，防止尿酸结晶的形成。在降尿酸的过程中我们都应该配合小剂量的秋水仙碱（05--1mg/d）3--6个月，以防急性复发。现代医学认为痛风是终生的疾病需要终生的服药。古中医没有痛风病名，我们把它归到痹症范畴，所有的痹证都是寒，局部的红肿热痛是因为寒凝而化热，是白虎加术汤证的典型表现。经方扶阳法认为风、寒、瘀、浊是痛风的主要病机，祛风、散寒、化瘀、除湿是治疗大法。在《金匮要略.痉湿暍病脉证病治》“风湿相博，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不得去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之”。这段文字描述的是风邪与湿邪侵袭人体导致的关节疼痛症状，全方以两枚炮附子约60克驱寒，二两白术去湿，四两桂枝祛风，二两甘草缓急止痛。这是最简单的痛风治疗方剂，临床上我们化裁加减确有疗效。在《金匮要略.中风历节病脉证病治》通篇都在论治风湿疼痛的治疗，如候氏黑散，桂枝芍药知母汤，乌头汤。尤其桂枝芍药知母汤，“诸肢节疼痛，身体魍羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”。这是一首扩大版的甘草附子汤，甘草二两、炮附子二两、白术五两、桂枝四两。再加上麻黄二两，防风四两，芍药三两，知母五两，生姜五两共九味我的老师经方扶阳法创始人赵杰先生临床上用桂枝芍药知母汤化裁治疗痛风经验丰富疗效肯定，在扶阳法思想指导下利用经方治疗痛风患者完全可以不必终身服药。脾肾两端是尿酸正常排泄的主要脏器，肾是一张无限折叠?了的具有过滤水液代谢功能的皮肤组织，它的气化功能的强弱就是肾中阳气的具体表现，肾阳不足气化不利就会水湿泛滥；麻黄是一味非常重要的药物，归肺与膀胱经，可发汗散寒利水消肿，用在此处不仅发汗解表大有提壶揭盖之法。中医讲到的脾没有具体的脾脏这个器官，它是人体消化系统功能的具体表现，相当于小肠功能的概括。一方面它要消化来自于胃推送来的食物糜，另一方面还要把消化后的物质分清泌浊，清灵之品通过血液输送全身营养人体，重浊之品进入大肠排泄出体外。这是一个非常复杂的过程，不是现代医学能干预的事情。但是我们经方扶阳法注重人的整体功能，并没有盯在尿酸上，附子、白术、甘草、生姜在理中焦，强化中焦阳气的功能；桂枝、白芍、甘草、生姜从小建中角度或桂枝汤角度均可理解分析，不失温通阳气改善动静脉血液循环的功能。在桂枝芍药知母汤中桂芍比不同于桂枝汤的1：1，也不同于小建中汤的1：2，而是4：3，但临床中我们的经验是1：1.5。在白术的用量上我们强调量要大要足，60g一90g甚至更大，也可以合并苍术更增加健脾燥湿之功效。风、寒、湿、瘀是痛风的病机，祛风药单味防风不足以胜任，我们往往加入秦艽；加入降尿酸专药秦皮；长期的尿酸结晶会引起关节周围的组织纤维化增生粘连，逐渐融合包裹形成结节，这就是跟诊学习中赵杰老师讲到的痰浊，久滞的水湿停聚引起，老师常加入浙贝母，威灵仙，炮姜等化痰通络止疼。我的临床感悟是在急性发作期合用乌头汤，大剂的乌头与附子合用(各30g起)，很快就能解除疼痛，让患者增强治疗信心。
病例欣赏：
病例一，患者武XX，男，22岁。年1月7日初诊，血脂高，尿酸umol/L，右脚拇指红肿，痛不可触，服西药秋水仙碱片，非布司他两周，效不佳。
脉诊：右寸浮滑关弦弱滑尺沉细紧
左寸滑弱关弱滑尺沉弦细
方处：川椒30，干姜30，附子30，知母30，秦艽15，防风30，薏苡仁30，党参30，桂枝15，白芍30，柏子仁30，生姜30，大枣30.十二剂水煎服
二诊：5月13日，患者主诉纳差，梦多，有点上火，但脚趾痛减轻。上方加山萸肉30，巴戟天15，炙甘草15，秦皮15，二十剂水煎服。三诊：6月11日，依然上火，但尿酸降了，umol/L。上方加熟地30，三十剂水煎服。
四诊：8月6日，主诉上火，鼻子干，尿酸下来了。
脉证：右寸浮滑关弦滑尺沉细紧
左寸弱关沉弦尺沉紧
处方：桂枝15，白芍30，知母50，川椒30，附子45，熟地45，山萸肉30，秦艽15，细辛10，炙甘草15，党参30，生姜大枣30，三十剂水煎服
五诊：9月17日，代谢好转，甘油三脂，胆固醇均正常，尿酸umol/L
脉诊：寸浮滑关浮弱尺沉紧
左寸弱关弦弱滑尺沉紧。
处方：蝉衣10，白僵蚕10，片姜黄10，熟大黄10，麻黄10，桂枝15，白芍30，吴茱萸15，知母50，石膏30，附子45，炙甘草15，干姜15，党参30，秦皮15，秦艽15，生姜大枣30三十剂水煎服。
病例二，姚X,男48岁。年2月25日首诊。患痛风多年，反复发作，每次自行服秋水仙碱片，吲哚美辛肠溶片一周即愈。春节期间饮食劳倦，多次饮酒再次发作至今不愈。现手腕脚腕均肿痛，活动受限。
脉证：右寸浮滑关浮滑尺沉紧
左寸弱关滑尺沉弦
处方：麻黄10，桂枝15，白芍20，知母60，白术30，炮姜15，附子45，防风30，炙甘草15，秦皮15，秦艽30，薏苡仁30.十二剂水煎服。
二诊：3月18日，患者腕关节肌肉不再僵硬，肿痛明显减轻。上方附子60，三十剂水煎服。
一一明德堂.林氏中医5.12
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