老年高尿酸血症的临床特点

来源：丁香视野

老年患者关节肿痛伴有肾脏损伤有多种原因。其肾实质损害的原因需考虑两大类：一类为原发病本身造成关节和肾脏损伤，包括感染性疾病，免疫复合物介导的疾病如类风湿关节炎，异常物质沉积病（尿酸结晶沉积）等。另一类为药物性肾损害，以非类固醇类抗炎药物最常见，可导致间质性肾炎，肾小球肾炎，长期大量服用止痛剂可引起止痛剂肾病。对于一个老年患者有糖尿病，高血压等多种疾病，出现关节肿痛，仅从临床的表现看常导致误诊，要充分考虑多方面因素来确诊。以关节炎为主要表现者常误诊为类风湿关节炎、风湿性关节炎、骨质增生及蜂窝织炎，应结合病史详细询问及实验室检查，慎重给药治疗，切忌主观臆断，人云亦云。能从病因角度去治疗可使患者获益最大化，使各脏器受到的损害趋于最小化。一般认为血尿酸测定不具有特异性，其升高除痛风外也可见于肾功能不全、重症肝炎、慢性白血病、多发性骨髓瘤等疾病，但血尿酸升高仍是诊断痛风的重要指标之一。值得指出的是，少数人血尿酸水平呈波动性，尤其对老年人不能以血尿酸正常而否定痛风的诊断，有时需反复检查，以免漏诊。

高尿酸血症主要引起三种肾脏病变［1］，包括：①尿酸盐性肾病：也叫痛风性肾病，其严重程度与血尿酸升高的持续时间和幅度有关。尿酸晶体主要在远端集合管和肾间质沉积，尤其肾髓质和乳头区，经典的痛风性肾病，痛风石在皮髓交界处及髓质深部沉积。在有长期痛风病史的患者中，肾脏不仅表现为痛风石形成，且还伴有纤维形成、肾小球硬化、动脉硬化及动脉壁增厚。②尿酸性肾病：系短时间内大量尿酸结晶堆积于肾脏集合管、肾盂和输尿管所致。可阻塞肾小管，导致梗阻及急性肾衰竭，但肾小球结构是正常的。如果得到恰当治疗，肾功能可恢复正常。③肾结石。

由于尿酸性肾病的临床表现多样化，误诊率较高，主要原因为对本病认识不够，特别以关节疼痛为主的患者，常使医师集中在关节病变方面，忽略肾脏病变，导致延误诊治。因此对于中老年人有关节炎及肾损害不能用其他原因解释者，都应高度警惕尿酸性肾病的可能。夜尿等临床表现一般很少引起人们的重视，特别是高龄患者误认为多尿、夜尿是年龄改变引起的自然生理现象，从而失去早期治疗机会。

我们在对老年痛风患者的诊治实践中，认为有如下几个问题值得注意：①老年人痛风性关节炎的症状可能不典型，红、肿、热、痛可能有部分阙如［2］。②对于老年痛风患者来说，维持足够的尿量，积极治疗高血压、高脂血症、糖尿病和尿路感染等并发症也很重要。③老年患者常合并有高血压、高脂血症、糖尿病和不同程度的肾功能不全等，应考虑痛风和这些并发症在治疗上的矛盾和药物的相互作用，如老年痛风患者发病往往与长期使用利尿剂或肾功能减退有关。④老年人肾脏功能下降，较易出现尿酸蓄积。尿酸为嘌呤代谢的终末产物，主要由肾脏清除。血中尿酸的平衡取决于嘌呤的吸收、生成与分解、排泄。体内的嘌呤代谢紊乱使尿酸产生过多或尿酸排泄减少，可致尿酸积蓄。已有多篇文章经过长期随访认为血尿酸水平升高与心血管病死亡率密切相关，高尿酸血症是冠心病患者不良预后的独立危险因子。肾活组织检查，在多种病因困扰时，是非常有必要的检查手段。随着肾活检技术的日趋成熟，肾活检技术在老年人的开展将进一步扩大，为临床诊断和治疗提供有利的武器。本病例行肾脏活组织检查后，才对不典型多种病因引起的肾脏损害，作出更科学，更有实际证据的诊断。痛风是由于遗传性或获得性病因导致的一组嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍所致的疾病。因其起病急骤，来势如风，疼痛剧烈，多伴红肿，走时较快，不留踪影，故名痛风。临床特点是高尿酸血症和结缔组织结构（特别是软骨面、滑膜）的尿酸盐结晶、沉积。以及由此而引起的痛风性急性关节炎反复发作、痛风石沉积、痛风石性慢性关节炎和关节畸形，常累及肾脏引起慢性间质性肾炎和尿酸性肾结石形成。累及血管可以引起高血压，累及心脏可以引起冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病），并且常伴发高脂血症、糖尿病等疾病。因此，尽管痛风多表现在关节引起关节炎，但实际上它是一种全身病变，可引起多脏器损害［3］。所以，防治痛风病是医学界的一个重要的课题。

参考文献

［1］GheiM，MihailescuM，LevinsonD.Pathogenesisofhyperuricemia：recentadvances.CurrRheumatolRep，，4（3）：‐.

［2］马通军，尹潍，于梅琴，等.老年痛风的临床特点和治疗.天津医药，，29（6）：‐.

［3］LioteF.Hyperuricemiaandgout.CurrRheumatolRep，，5（3）：‐

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