痛风只是冰山一角防治老年高尿酸血症

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年10月13日，民政部发布《年民政事业发展统计公报》显示，截至年底，我国60周岁及以上老年人口已超过2.8亿人，占总人口的19.8%，已经进入中度老龄社会。高尿酸血症（HUA）是嘌呤代谢紊乱引起的代谢异常综合征。成人在正常嘌呤饮食情况下，无论男性还是女性，非同日2次空腹血尿酸水平超过μmol/L，称之为HUA。数据显示，我国大于60岁老年人痛风及高尿酸血症的患病率大约为5.5%～19.3%。随着我国人口老龄化的进展，发病人口还会不断上升。老年人痛风及HUA的病史一般较长，且多合并高血压、糖尿病、高脂血症、慢性肾脏病(CKD)、冠心病（CAD）等多种慢性病，基础肾功能差，多重用药较普遍，治疗复杂而棘手。痛风只是“冰山一角”！高尿酸血症与多种疾病息息相关我们都知道HUA最大的危害是痛风，但痛风只是HUA危害之冰山一角。尿酸水平过高，超过了尿酸盐在血液中的最大饱和度，尿酸盐晶体析出，沉积在身体各部位，如关节、血管壁、软组织等，除了引起痛风、尿酸盐结石及尿酸性肾病外，还会给循环系统、内分泌代谢系统、泌尿系统等均带来诸多方面的不良影响，其与心脑血管疾病、内分泌疾病和慢性肾脏疾病等密切相关，甚至是这些疾病发生和发展的独立危险因素。1.普通人群中血尿酸水平每升高60μmol/L,新发糖尿病的风险增高17%。此外，HUA与糖尿病患者的周围神经病变也存在相关性。HUA是糖尿病肾病进展和恶化的重要预测因子。2.血尿酸是高血压发病的独立危险因素。美国一项对35~57岁男性HUA（＞μmol/L）但无糖尿病、糖耐量异常或代谢综合征的患者平均随访6年后发现，高尿酸血症患者发生高血压的风险增加81%。血尿酸每增加60μmol/L，高血压风险增高9%。3.HUA与心血管疾病的风险密切相关。临床报道血尿酸每增加60μmol/L，冠心病死亡风险增加12%。女性患者的相关性更为显著；并且认为HUA是发生冠心病的独立危险因素。4.HUA同样也会增加脑卒中发生的风险。国外研究提示，HUA可使卒中发生的风险增加22%，使卒中死亡风险增加33%。5.HUA对肾脏的损害更为直接和明显。肾脏是人体排泄尿酸的主要途径，HUA可以导致急性高尿酸肾病和慢性尿酸性肾病，乃至肾功能衰竭。而慢性肾病患者由于肾脏功能下降使尿酸排泄功能减低，进一步加重HUA。血尿酸每升高60umol/L，发生急性肾衰的风险增加74%。同时发现血尿酸＞μmol/L患者发生慢性肾衰风险：男性增加94%，女性增加%。提示血尿酸水平与慢性肾衰的发生率显著相关，女性更加显著。6.高尿酸还能损害老年人的外周神经和大脑的听觉中枢，使患者的听力阈值增加，听力下降。而上述疾病恰恰均是老年人群中的高发病，因此HUA对中老年人身体健康的危害极大，一点也不亚于高血压、糖尿病等慢性病。不过，尿酸本身并非一无是处，对于人体来说它具有一定生理机能，可提高免疫应答、抗氧化，保护年龄相关的氧化应激。有研究提示HUA患者中帕金森病、阿尔茨海默病、多发性硬化症及亨廷顿氏病的发病率较低，当然这一点并不能抵消HUA对人体的危害。老年人血尿酸的控制目标——通常以μmol/L为目标老年人血尿酸的控制目标参考《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（）》：?痛风患者的初级治疗目标血尿酸水平应＜μmol/L。?严重痛风患者，如有痛风石或痛风频繁急性发作，终极治疗目标血尿酸水平应＜μmol/L。尿酸持续达标有利于减少痛风的复发率及溶解痛风石。?长期治疗的过程中，不建议血尿酸＜μmol/L。高尿酸血症的“非药物治疗”——饮食、运动与减重1.食物的选择?饮食建议：提倡健康饮食，鼓励患者多食用新鲜蔬菜（g/d），如绝大多数瓜类、块茎、块根类和叶类，鸡蛋（1个/d）；可适量食用含果糖较少的水果，如樱桃、柠檬、橄榄、李子、椰子、葡萄、草莓、菠萝、西瓜、桃子等；肉类建议选择白肉、瘦肉，如鸡、鸭、鹅和淡水鱼等，每日不超过g，并注意加工方式（提倡水煮后弃汤，避免过多佐料）。?限制摄入：避免摄入如动物内脏、甲壳类、浓肉汤/肉汁；限制摄入红肉、鱼、含果糖/蔗糖过多的食物。限制香菇、草菇、芦笋、紫菜、海带及粮食胚芽等嘌呤含量较高的植物性食物。表1痛风/高尿酸血症患者的饮食建议2.饮品的选择?饮食建议：心肾功能正常者须多饮水（＞ml/d），维持每日尿量~0mL，有条件可选择弱碱性、小分子水或柠檬水。此外，可适量食用低脂/脱脂奶制品（ml/d）。?限制摄入：限制酒精摄入，禁饮啤酒、黄酒和烈酒，酒精总量男性＜28g/d，女性＜14g/d（14g纯酒精约合1个酒精单位）；避免饮用可乐、橙汁、苹果汁等含果糖饮料或含糖软饮料。3.减重肥胖患者建议以每月减重1.5~3.0kg的速度将体重控制在理想范围（体质量指数：18.5~23.9）。4.适量运动建议每周至少进行min中等强度的有氧运动［每次30min，每周5次，心率在（-年龄）×（50%~70%）范围内］。应避免剧烈运动以免诱发痛风发作，运动后及时补充水分。5.戒烟建议戒烟，并且主动避免被动吸烟。高尿酸血症的“药物治疗”1.降尿酸治疗用药降尿酸治疗需要综合患者是否痛风发作、HUA分型、血尿酸升高的程度、基础肝肾功能及共病等情况，慎重选择药物。?别嘌呤醇：为抑制尿酸生成药物。有研究证实别嘌呤醇除降尿酸外可以改善稳定型心绞痛患者血管内皮功能，降低氧化应激，可以减少冠心病患者中心肌梗死的发生。但别嘌呤醇可能导致皮疹、肝功能异常以及少见但致命性的别嘌呤醇过敏综合征(AHS)（多见于HLA-B基因阳性者），有条件者最好进行基因检测。因此对于初次使用，尤其是合并肾功能不全以及合用利尿剂的老年人通常小剂量起始(50mg/d)，根据药物反应及血尿酸水平逐步调整剂量。?非布司他：抑制尿酸生成药物，初始剂量20～40mg/d，最大剂量80mg/d，主要在肝脏代谢，优势在于轻、中度肾功能减退者使用不需要调整剂量，可用于别嘌呤醇过敏或HLA-B基因阳性者。但需要强调的是，FDA在年2月对于此类药物发出过黑框警告，与另一种痛风药别嘌醇相比，基于对安全性临床试验结果的深入回顾，使用非布司他会增加与心脏相关的死亡和死亡风险，因此老年患者长期使用非布司他，应

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