作者龚燕平来源春雨家庭健康顾问
大多数高尿酸血症并不发展为痛风，只有尿酸盐结晶沉积造成损害才出现痛风。前不久在门诊遇到一位老年人，有多年痛风病，之前一直饮食加别嘌醇片控制尿酸水平，查血尿酸水平一直“尚可”（ummol/L左右）。
于是他就把别嘌醇片停了，2周前测血尿酸还在ummol/L，可是之后就犯痛风了，而且5天了疼痛仍然没有好转。老人很不能理解，问我：“我的血尿酸水平不高啊？我怎么就犯痛风了呢？”“我问了初诊的医生，医生解释说痛风的时候尿酸水平都不高的，是这个样吗？”
高尿酸血症和痛风有什么区别？高尿酸血症：是嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的一组疾病。指37℃时血清中尿酸含量男性超过μmol/L(7.0mg/dl)女性超过μmol/L(6.0mg/dl)。这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。痛风：持续、显著的高尿酸血症，在多种因素影响下，单水尿酸钠微小结晶析出，沉积于关节内、关节周围、皮下、肾脏等部位，引发急、慢性炎症和组织损伤，出现临床症状和体征。
简单说，高尿酸血症是血里的尿酸水平增高了，而痛风是出现了关节的红、肿、热、痛。
因为疼痛感来得快去得快，尤其是初发和早期的患者，所以这种与血尿酸有关的关节疼痛，被古人形象的称为“痛风”。但是如果痛风形成了慢性关节炎，这种疼痛就可能持续存在，迁延不易缓解。少数患者初次发病后就可以呈现慢性关节炎的表现。
痛风的时候血尿酸水平是什么样的？多数患者在痛风发作前无明显征兆，或仅有疲乏、全身不适和关节刺痛等。高尿酸血症是痛风发生的最重要基础和最直接病因。但是大多数高尿酸血症并不发展为痛风，只有尿酸盐结晶沉积造成损害才出现痛风。
有1%的患者血尿酸水平始终不高。约11%～49%的痛风患者在急性期时血尿酸水平在正常值范围内。
因此，高尿酸血症不能等同于痛风。仅依据血尿酸水平既不能确定痛风的诊断，也不能排除诊断。血尿酸水平与痛风发作有什么关系？痛风时血尿酸水平也可能正常，那么我们是不是不需要控制尿酸水平了呢？当然不是的。大量的研究已经证实，痛风的发病率与血尿酸水平关系密切。血尿酸水平越高，痛风的发生风险越大！如下表所示，血尿酸umol/L以上发生痛风的风险，是umol/L以下患者的70-90倍。此外，在痛风发作的间歇期有效控制血尿酸，还可减少和预防急性痛风的再次发作。而且，有研究报道81%血尿酸正常的新发痛风患者在1个月左右血尿酸均会升高。血尿酸的控制标准应该是多少？对于尿酸的控制目标，我们目前中国的治疗指南建议：
1.对于合并心血管危险因素和心血管疾病的高尿酸血症患者，应同时进行生活指导及药物降尿酸治疗，使血尿酸水平长期控制在μmol/L。
2.对于有痛风发作的患者，则需将血尿酸水平长期控制在μmol/L以下，以防止反复发作。
3.对于无心血管危险因素或无心血管伴发疾病的高尿酸血症患者，建议仍给予相应的干预方案，使血尿酸水平长期控制在μmol/L。痛风的诱发因素有哪些？为了预防痛风的发作，除了控制血尿酸水平，我们还需要了解诱发痛风发作的危险因素。痛风及高尿酸血症的影响因素包括：
1.肥胖：肥胖是高尿酸血症及痛风的诱发因素之一，过量脂肪会影响肝脏、肾脏排泄尿酸，痛风患者中52％为肥胖者。
2.药物诱发：建议经过权衡利弊后去除可能造成尿酸升高的药物，如噻嗪类及袢利尿剂、烟酸、小剂量阿司匹林等。
对于需服用利尿剂且合并高尿酸血症的患者，避免应用噻嗪类利尿剂。小剂量阿司匹林（mg/d）尽管升高血尿酸水平，但作为心血管疾病的防治手段不建议停用。
此外，维生素B12、胰岛素、青霉素、糖皮质激素、抗痨药、环孢菌素A等也会升高血尿酸水平。
3.创伤与手术等：外伤、烧伤、外科手术（尤其是手术后3～5天）、出血、急性疼痛、感染等。
4.某些疾病：白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、红细胞计数增多症、溶血性贫血和癌症等可导致细胞的增殖加速，使核酸转换增加，造成尿酸产生增多。
恶性肿瘤在肿瘤的放、化疗后引起细胞大量破坏，核酸转换也增加，导致尿酸产生增多。
5.饮食习惯：饮食无度、酗酒和高嘌呤饮食等。高嘌呤食物如肉类、海鲜、动物内脏、浓的肉汤、饮酒等均可使血尿酸水平升高。高蛋白饮食可能导致内源性嘌呤合成增加。
啤酒含有大量嘌呤，此外酒精可抑制糖异生，使血乳酸和酮体浓度升高，抑制肾小管分泌尿酸。而碳水化合物可增加尿酸排泄；充足液体摄入可增加尿酸的溶解，有利于尿酸排出，预防尿酸性肾结石，延缓肾脏进行性损害。
6.尿酸水平的突然波动：文中所述各种原因，包括突然中止降尿酸治疗（如开头提到的老年患者），导致血尿酸水平增高，会诱发痛风的发生。
需要注意的是，控制饮食，使用降尿酸药物后，尿酸水平在短期内快速下降，也会诱发痛风的发生。因为痛风石表面溶解，释放出不溶性针状结晶。
降尿酸、治痛风，你想知道的都在这里！经常有朋友问“痛风该怎么治、尿酸该怎么降”？有的朋友，是体检发现尿酸高了，还没认真看过医生，正纠结于要不要吃药的问题。
还有的朋友，可能是手指、脚趾等关节痛，从别人嘴里听来了“痛风”一词，觉得自己很像这病。
不管哪一种情况，我们都一起来聊聊这些情况该如何更好地去处理。
关节痛是不是痛风？首先，并非关节痛就是痛风。怀疑自己是痛风的朋友，应该去风湿科或者内分泌科，医生会通过病史、血尿酸检查等来判断。
如果确实是痛风，就得调整生活方式，必要时还得吃降尿酸药物。
发现尿酸高，要不要吃药？首先，医生不能通过网络决定“是否需要服药”，因为这样的决定需要考虑具体尿酸水平、有没有高血压、有无糖尿病等多种因素。
建议血尿酸μmol/L的朋友，当面咨询风湿免疫科或内分泌科医生，这样才靠谱、放心。
而医生通常会遵循下面的原则进行处理。
1.尿酸高还发过痛风，得吃药
如果尿酸高，又发过痛风，吃药降尿酸是必不可少的。
2.尿酸高没其他异常，得分情况
有的朋友，只有尿酸高，但没有发过痛风，也没有痛风石、肾结石、肾功能异常等情况。对于这些人，需要从血尿酸水平和心血管危险因素两方面来考量。
如果同时有高血压、糖尿病等心血管危险因素，并且血尿酸μmol/L，就得考虑服药、降尿酸。
如果医生评估后认为“无心血管危险因素”，那么在血尿酸μmol/L时，应开始服药降尿酸。
3.其他情况，要注意复查
不满足以上情况、没达到用药标准的朋友，也不能掉以轻心，需要注意改善生活方式、复查血尿酸等，如果出现尿酸增高或其他异常时就得考虑服药治疗。
尿酸高但不用吃药的，要调整生活方式对于尿酸高，但经医生评估后认为暂时不用服药的，应注意调整生活方式。
管住嘴，包括限制高嘌呤、高果糖食物。迈开腿，也就是注意运动，运动对降尿酸有好处。
肥胖的人常有代谢异常，更容易患上痛风、糖尿病等疾病，所以减肥、控制体重也是有益的。
充足的饮水能帮助尿酸排泄，但酒精饮品会影响尿酸的代谢，甚至诱发痛风。
除了注意生活方式调整，尿酸高的朋友还有注意定期体检，复查血尿酸、血糖、血压、血脂等。这样才能掌握自己的健康情况，及早发现疾病加重的情况。
没有最好的药，只有最适合的药。医生只有分析个体病情和血尿酸、肝肾功能等结果后，才能知道哪一种药最适合。
在服降尿酸药的，要注意下面三点1.吃药也不能忘了调整生活方式
有的朋友会觉得，既然都在吃药了，尿酸肯定能降下来，痛风肯定能控制好。
其实这样的想法是不对的，痛风的病因还不是特别明确，但目前研究认为高嘌呤饮食、肥胖、酗酒等都和痛风发病有关。
吃药的同时，积极调整生活方式也是必不可少的。
2.尿酸降到正常值，还不够
尿酸降一点或降到μmol/L，并不意味痛风控制好了。
对于没有痛风石的，要把血尿酸降低到μmol/L；有痛风石的则要降到μmol/L。只有这样，才能可能让已经形成的尿酸盐结晶溶解、避免痛风石及肾脏损害等。
3.尿酸降到目标值后，还不能停药
很多病友在尿酸降到目标值后，欣喜若狂地就把降酸药停了，结果没过多久尿酸又升起来了，痛风又开始发作了。
当尿酸降到目标值后，正确的做法应该是：继续按原来的剂量用药，如果尿酸能够持续达标，可在医生的监督下，考虑减少药量。
各国指南如何指导医生进行降尿酸治疗？作者：同济大学附医院肾脏风湿科 刘欣颖教授
编辑：未雨绸缪
来源：医学界风湿免疫频道
转自：医学界内分泌频道
降尿酸药物的选择
关于降尿酸治疗的时机
传统观点及我国、日本、EULAR等指南均建议：急性痛风发作平息至少2周后开始降尿酸治疗。但年ACR指南则提出了不同的观点：急性痛风发作期，在有效的抗炎治疗开始后就可开始降尿酸治疗（C级）。
血尿酸达标值
除英国指南为5mg/dl外，其余指南均为6mg/dl，其中，ACR及中国指南认为5mg/dl更为有利。
降尿酸药物的选择
各指南均认为苯溴马隆、非布司他、别嘌呤醇均可选。其中ACR及中国指南建议应用别嘌醇前，行HLA-B基因检测。日本、中国指南建议降尿酸药物应从小剂量起应用，中国指南建议根据尿酸排泄不良型及尿酸合成过多型来选择降尿酸药物。另外EULAR指南提出合并症的用药建议，如合并高血压选用科素亚；合并高血脂选用力平之。
高尿酸血症中国专家诊治意见
非药物治疗
各国指南大致相同，主要包括患者教育、生活方式指导：健康饮食、限制烟酒、坚持运动和控制体重等；多饮水：每日饮水量保证尿量最好每天ml以上。
中国指南
医学发达国家在指南制定过程中有着严格的程序和规范，其科学性高，参考价值大，值得我们在临床工作中参考；由于种族的差异、经济水平的不同，可供药物的区别，他国指南可能并不完全适合中国的国情。我国目前虽有专家共识，但目前仍缺乏中国人循证医学数据，需要真正合适中国人的指南。
感谢您对“一附院内分泌科”
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