痛风石要如何治疗需要手术吗

痛风概述及历史

痛风是自身炎症性疾病，指单钠尿酸盐（Monosodiumurat，MSU）沉积于组织或关节腔周围导致的急性或慢性关节炎。它是古老的疾病，被称为“疾病之王与王者之病”。据报道早在公元前4世纪人类就已认识痛风。当时有个观念较盛行：一是它主要发生在性活跃的成熟男人，二是美食和性欲放纵可能导致急性发作。

后来.荷兰商人虎克（Antonyvanluwnhok，-年），因酷爱制作显微镜，成为研究微生物第一人。他利用显微镜下的观察，第一次描述了痛风石在显微镜下的表现和尿酸晶体的微观形态，这一发现具有划时代的意义。

年Garrod在伦敦第一次在痛风患者血清中鉴定出血尿酸，证实痛风与高尿酸血症密切相关，因此成了痛风检测的一个里程碑。

年Espinl在柳叶刀杂志证实：米切朗基罗的痛风曾被拉斐尔描绘在壁画上（Lanct,,:-5），由此可见痛风在当时已经非常常见。

而如今随着生活水平的提高，痛风俨然已经成为时代的“宠儿”、门诊大夫的“座上宾”，且呈年轻化趋势。

痛风石是如何形成的？

高尿酸血症是痛风最重要的生化基础。尿酸是人类（两栖类、鱼类与人类的区别是存在尿囊素酶，可分解尿酸为尿囊酸）嘌呤代谢的终末产物，它的水平可因合成增加、排泄减少和摄入增多而升高。而持续的高尿酸血症在多因素作用下，过饱和状态的MSU结晶析出，沉积于关节及其周围出现临床症状谓之痛风，经年累月，尤其是长期口服利尿剂和肾功能不全的痛风患者，更容易形成痛风石（或痛风结节：见下图）。有报道未经治疗的痛风患者30%会在5年内形成痛风石。又因机体的末梢循环、温度、PH值和重力等的影响，痛风石的好发部位多在耳轮、手、腕、肘关节、足、跟腱、鹰嘴处和脊柱旁等。痛风石通常不会引起疼痛或压痛。但其可能会使皮肤变薄，呈现出尿酸结晶的黄色或白色。

典型痛风石▲

从病理学角度来讲，是大量尿酸盐结晶沉积在这些部位，并趋化单核细胞、多核细胞包绕尿酸盐结晶形成的肉芽肿性物质。

除中枢神经系统外，几乎在所有组织中均可形成痛风石。但最常见于耳轮、第一跖趾、手指、肘部等关节周围。

哪些因素会导致痛风石出现？

病程越长出现痛风石的概率越大，一般见于病程10年以上的患者。

血尿酸水平越高，出现痛风石的概率越大，血尿酸如果不超过μmol/L(8.0mg/dl)，很少会发生痛风石，但当血尿酸浓度超过μmol/L(9.0mg/dl)时，约半数患者可能出现痛风石。

痛风石往往好发于未进行正规降尿酸治疗、痛风反复发作的患者，随着患者健康意识的增强，应用降尿酸药物将尿酸降到安全范围，防止了痛风的反复发作，痛风石的发生率大大下降。对于病程较久，特别是超过10年的痛风患者，如果血尿酸长期得不到有效控制，可在关节周围、软骨、肌腱及软组织或耳廓等处皮下，出现淡黄色或白色、大小不一的隆起赘生物或疙瘩，质地偏硬，状似圆形石子，就是痛风石。

痛风石应如何治？

痛风石会累及全身各个部位，外观大小各异，不同部位、不同大小的痛风石治疗方法不一，但总的来说，治疗方法不外乎非手术治疗和手术治疗。

痛风石是痛风特征性改变，长期坚持把血尿酸控制到μmol/L以下，并且长期维持，痛风石即可缩小，逐渐溶解，同时亦能减少、减轻痛风发作。

成功案列：山西太原吴先生，痛风0年，足部等处痛风石形成。01年始就诊于刘湘源教授，多年坚持科学控制饮食，遵医嘱使用药物控制尿酸并使其达标。开始治疗的时候，肉眼就能看见痛风石，治疗后痛风石逐渐溶解、缩小、直至消失。吴先生坚持治疗、定期复诊，最近一次复查双源CT，CT片满屏的结晶基本上看不见了。

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（本案例来医院刘湘源教授）

常用的非手术治疗方法包括：

降尿酸治疗

代表药物：苯溴马隆、别嘌醇、非布司他

苯溴马隆降尿酸达标率高，可安全用于轻中度肾功能不全的痛风和高尿酸血症患者，服用时注意多饮水，碱化尿液，不良反应轻微，罕见肝功能损害（小于万分之一），长期服用，可有效将尿酸水平降低溶解已生成的痛风石，溶石速度快于别嘌醇。尿酸性肾石症和重度肾功能不全者禁用。

因别嘌醇在（东亚人如韩国、泰国、中国台湾）中国汉族人中出现致死性剥脱性皮炎的几率高于西方人，故使用别嘌醇前最好进行HLA-B基因的筛查，阴性者可以安全使用。

非布司他降尿酸疗疗效较好，可用于轻中度肾功能不全的痛风患者，但需要注意的是在WHO不良反应数据库里有3例非布司他相关的心血管不良反应，在降尿酸治疗时，有增加心血管疾病的风险，非布司他欧洲批准的说明书中明确提到有冠状动脉疾病和充血性心力衰竭的痛风患者禁用非布司他。

降尿酸治疗，首先要求持续达标，是将降尿酸至5mg/dl(mmol/L)，以降低体内尿酸“池”水平，然后在持续达标的基础上，软化、溶解痛风石。

（患者常需要数月至数年时间才能实现完全临床缓解，因为大多数患者在痛风发作前的数年间就存在高尿酸血症，这使机体累积了尿酸盐晶体的重负，而消除重负须在尿酸盐水平维持于亚饱和水平后。长期达到并维持亚饱和水平的尿酸盐可带来临床益处，包括停止急性痛风发作、溶解痛风石以及改善患者身体机能和健康相关生活质量。因此疗程通常很长，有的需要-3年甚至持续终生，才能将组织中沉淀的多余尿酸盐基本清除掉）。

尿酸“池”达标模式图▲

（持续达标“苯溴马隆片联合非布司他”9月后）

碱化尿液有利于尿酸盐的溶解和排泄，尤其对于预防尿酸性肾结石和痛风性肾病具有重要的意义。包括多吃碱性食物和合理应用碱性药物；

手术治疗

手术治疗的目的在于快速消除痛风石，减轻痛风石对周围组织的压迫、侵蚀，改善患者的肢体功能。对于痛风石较大（1.5厘米），出现神经受压迫、关节侵蚀缺损、关节严重畸形、痛风石破溃、局部感染、影响美观等情况，可以考虑手术治疗。手术治疗的方法有种，包括手术直接切除法、关节镜下痛风石清除术，由外科医生根据实际情况（痛风石部位、设备条件、患者的意愿）进行选择。

由于疾病的特殊性（血尿酸水平增高），痛风石手术治疗后，往往会伴随术后伤口愈合不良、坏死等。因此，要做到以下几点，才能保证患者接受手术治疗后在最短的时间内康复：

a.患者在手术前必须复查血尿酸，建议血尿酸水平达标（＜μmol/L）后再接受手术治疗；

b.外科医生在手术时要注意创面皮肤的覆盖；

c.患者在手术后也要继续接受规范化综合治疗（包括饮食控制、降尿酸、碱化尿液等），把血尿酸水平维持在合理范围（＜μmol/L）。

预防痛风石的方法：

我们都知道“防病总比治病好”，如何才能防范于未然呢？预防痛风石出现的关键在于长期规范化降尿酸治疗，使血尿酸水平达标（没有发现痛风石的，血尿酸控制到＜μmol/L；早期发现小痛风石的，血尿酸控制到＜μmol/L）。

最佳预防/治疗方案：结合“药物治疗+非药物治疗”的综合规范化治疗。