作者祝开思来源医云健康医生版医云健康医生版
祝开思
解放军医院主任医师研究生导师
中华医学会内分泌学会高尿酸学组副组长
中华老年保健协会糖尿病专业委员会副主任委员
病例分享患者病史：陈xx，51岁，黑龙江人。23年的痛风病史，目前表现在双手关节、肘关节、踝、膝关节均有大量痛风时的沉积，每4-5天发作一次，1年发作20次以上，目前发现肌酐症状，合并肾脏损害。
既往史：高血压病史28年，血压控制的不是很好，平时使用倍他乐克、北京降压零号控制血压。血压高压-；低压80-。双手指关节远近端已经破坏，角膜也有痛风石，生活已经无法自理（写字吃饭困难），双腿皮肤表面有大量的痛风石，个别痛风石破溃，不能穿正常的鞋。
化验指标：化验当日尿酸，平时在以上。最高的时候可以到-，这次化验尿素氮在41.5，肌酐在，且检查时发现患者有糖尿病。且病人24小时的尿尿酸在，病人有肾脏排尿酸减低的现象，24小时的尿蛋白定量在1.2g（属于蛋白尿），双肾有弥漫性病变，多发结石。
辅助检查：手和脚关节破坏严重，有不同情况上的虫蚀样的改变，骨关节的破坏明显，心脏B超也有一些斑块。
医生诊断：长期高血压、高尿酸病史，全身多关节损伤，肌酐较高。
治疗存在问题：病人有严重的关节破坏，且生活能力差，病人平时的尿酸从未达标，医院的医生仅仅告诉病人要降尿酸，但是怎么降，降的标准是什么并没有明确的告诉病人。
降尿酸标准高尿酸患者，无内分泌代谢综合症：中华内分泌协会年有关高尿酸血症的指南，明确提出对于高尿酸血症的患者，如果病人没有任何代谢综合症，应该在生活方式的干预下，保持在以内，如果无法降低到，就要进行药物干预。
已有痛风发作的病人：如果病人已经有痛风发作，要求就应该更加严格（肾脏有损害等），这时候标准最低不能高于。
如果痛风反复发作的病人但是没有严重的痛风石，病人的尿酸必须控制在以内。
如果想让病人的痛风石溶解的更快，状况更好，尿酸标准应该在以内，这时候溶解痛风石效果最好。医生应当指导患者在一年内，将尿酸控制在以下，这时可以让痛风石最好的溶解。只有长期达标，关节损害才会减轻，肾脏损害才有可能好转。
尿酸和肾脏的关系血尿酸如果超过，就会有尿酸的晶体在体内的聚集，而尿酸晶体的聚集特别容易在末梢的关节（温度偏低）聚集。另外一个尿酸容易聚集的地方就是肾脏，因为体内的尿酸的排泄主要是通过肾脏，大量的尿酸通过肾脏排泄的时候就会对肾脏有很大的损害。
尿酸对肾脏的损害尿酸对肾脏的损害是因为高浓度的尿酸聚集在肾脏形成尿酸的晶体，阻塞了肾脏的排泄功能，尿酸浓度较低的患者可以通过大量的喝水缓解，但是如果尿酸的浓度非常高，喝水的措施还是无法抵抗高尿酸对肾脏的损害，如果有晶体聚集在肾脏，就会启动人体的免疫系统，阻塞的晶体会被当作异物被吞噬细胞吞噬，后果就是白细胞和巨噬细胞的凋亡，之后释放很多炎症介质，炎性的介质在肾脏的聚集会导致肾脏的损伤。因此降低尿酸不止保护关节，同样保护了肾脏。
控制尿酸类药物促进肾脏排泄类药物：苯溴马隆等
该药物可以促进肾脏的肾小管对尿酸的排泄，抑制其的重吸收，药物价格便宜、副作用不是很明显。但是如果患者肾脏结石很多，排尿酸的药物会增加肾脏局部尿酸的浓度，有加重肾结石的作用。
抑制尿酸合成类药物：别嘌醇、非布索坦
对于患有结石的病人，待尿酸下降之后，肾结石有好转后，可以考虑合并用药。因为对于痛风很严重的痛风患者，尿酸持续不达标，合并用药也是可以的。
患者教育对于患有痛风石的患者，在血中尿酸快速下降的时候，痛风石溶解的过程中，血中的尿酸是下降的，但是会有大量炎症药物的释放，但是在降尿酸的过程中痛风的发作会比较严重。所以医生要提前告知病人会有这种情况，取得病人的理解和配合。随着痛风石的溶解，关节的活动性会逐渐变好。
合并各种并发症的用药因为痛风的高尿酸病人是代谢综合症的一种，往往合并有高血压、高血脂、高血糖的代谢综合症。
高血脂的病人：他丁类的降脂药对尿酸的下降也有帮助
同时伴有高胰岛素血症的病人：二甲双胍、吡格列酮等改善胰岛素抵抗的药物对尿酸的降低也有好处
高血压的病人：降压类药物（利尿剂的降压药）：利尿剂可以升高尿酸，最好停掉。而氯沙坦类药物除了降压之外还有促进尿酸排泄的作用。
痛风药物治疗，需注意哪些问题？作者：李沐梓
来源：医学界风湿免疫频道
转自：医学界内分泌频道
治疗痛风，除严格控制高嘌呤食物之外，药物治疗是控制病情、缓解症状、预防复发及减少发作的重要手段[1]。
抗痛风药可以分为两类，即控制关节症状和控制高尿酸血症两类药物。前者的代表药物主要包括秋水仙碱和非甾体抗炎药；后者的代表药物主要包括降低血尿酸浓度的丙磺舒、苯溴马隆，以及抑制尿酸生成的别嘌呤醇等药物[2]。
抗痛风药临床应用需要认真把握要点，以确保合理用药及安全用药。
一、避免使用可能导致血尿酸水平升高的药物
对高尿酸血症和痛风者应避免使用以下药物[3]。
（1）非甾体抗炎药：阿司匹林、贝诺酯可引起尿酸升髙。
（2）利尿剂：氢氯噻嗪、甲氯噻嗪等可增加近曲小管对尿酸的再吸收，减少肾小管对尿酸的分泌，可致高尿酸血症，其他利尿剂托拉塞米、依他尼酸也有此反应。
（3）抗高血压药：利血平、二氮嗪、替米沙坦、氯沙坦。
（4）抗糖尿病药：胰岛素。
（5）免疫抑制剂：环孢素、巯嘌呤、麦考酚吗乙酯、他克莫司、西罗莫司、巴利昔单抗（剂量相关效应）。
（6）抗菌药物：青霉素、洛美沙星、莫西沙星；抗结核药吡嗪酰胺、乙胺丁醇等减少尿酸排泄而引起高尿酸血症。
（7）维生素：烟酸、维生素C、维生素B1。
（8）抗肿瘤药：环磷酰胺、异环磷酰胺、白消安、塞替派、阿糖胞苷、硫鸟嘌呤、巯嘌呤、羟基脲、长春碱、长春新碱、门冬酰胺酶、替尼泊苷、顺铂、卡铂、洛铂、奥沙利铂等均可引起高尿酸血症，治疗时宜同时给予别嘌醇并碱化尿液。
二、在痛风急性期禁用别嘌醇
别嘌醇及其代谢物可抑制次黄嘌呤氧化酶活性，从而使尿酸生成减少，降低血尿酸浓度，减少尿酸盐在骨、关节及肾的沉积，有助于结石的溶解，促使痛风结节的消散。长期应用不仅可抑制痛风右的形成或增大，并使已形成的痛风石逐渐缩小和溶解。
在急性期禁用抑制尿酸生成药，抑制尿酸生成药别嘌醇不仅无抗炎镇痛作用，且会使组织中的尿酸结晶减少和血尿酸下降过快，促使类节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应，引起痛风性关节炎急性发作。
为避免上述情况，如治疗早期别嘌醇没有与丙磺舒和磺吡酮联合应用，则尽早服用秋水仙碱，别嘌醇通常在痛风发作平稳后2周开始应用，但对在缓解期已应用的患者在急性发作时可继续应用。
（1）如1年之内第2次发作或进一步发作，应给与简单的抑制尿酸合成药别嘌醇。
（2）别嘌醇在单纯痛风的长期治疗需从50-mg/d开始，每几周增加50-mg。视肾功能情况调整剂量最终达到治疗目标（尿酸mmol/L)。最大剂量mg/d。
（3）别嘌醇在应用初期可发生尿酸转移性痛风发作，故于初始4-8周内与小剂量秋水仙碱联合服用。
三、痛风急性期镇痛不能服用阿司匹林
痛风的急性期不能应用阿司匹林，主要缘于体内的尿酸经肾小管滤过，在近曲小管中段被分泌和重吸收，尿酸的分泌增加和重吸收减少则使尿酸盐减少。急性期不可服用阿司匹林的原因有：
（1）阿司匹林可抑制肾小管的分泌转运而致尿酸在肾脏潴留[4]；
（2）阿司匹林、贝诺酯等虽可缓解轻、中度关节痛，但可使血浆糖皮质激素浓度受到抑制、血浆胰岛素增高和血尿酸排泄减少，使尿酸在体内潴留，引起血尿酸水平升高。小剂量阿司匹林（75-mg/d）对血尿酸水平几无明显影响，但大剂量（-0mg/d）则可干扰尿酸的排泄，应避免使用。
四、尽量水化和碱化治疗
必须维持尿液pH值6.5-6.9，并多饮水，水的渗透压有利于溶解体内各种有害物质，多饮白开水可稀释尿酸，加速排泄，使尿酸水平下降，并防止夜间尿液浓缩和利于排酸。
使用排酸药丙磺舒、磺吡酮、苯溴马隆可使患者尿液中尿酸浓度增加，同时所排泄的尿酸盐晶体易在泌尿道沉积（结石），服用期间需要足量的水分摄入，服用碱性药（如碳酸氢钠）以碱化尿液。
碱化尿液（碳酸氢钠3g/d、枸橼酸钠3g/d），维持尿液pH值为6.5，可预防发生肾结石，同时促进尿酸的排除。
参考文献：
1.黄彦弘，吕艳伟，李东，等.痛风的临床危险因素Logistic研究［J］.中国全科医学，，13（1）:52．
2.周炎仪，郭丽兰，黄蔚绮，林小凤.抗痛风药的合理应用［J］.临床合理用药杂志，，5（2）：36.
3.李大魁，张石革.国家执业药师资格考试应试指南-药学综合知识与技能[M].北京：中国医药科技出版社，：-.
4.DalbethN，StampL.Hyperuricaemiaandgout：timeforanewstagingsystem?[J].AnnRheumDis，，73（9）：-0.
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