中国痛风诊疗指南——急性痛风的治疗
中华医学会风湿病学分会
中华内科杂志,,55(11):-.
推荐意见4：痛风急性发作期，推荐及早(一般应在24h内)进行抗炎止痛治疗(2B)痛风急性发作期，及早(24h以内)有针对性地使用非甾体消炎药(NSAIDs)、秋水仙碱和糖皮质激素可有效抗炎镇痛，提高患者生活质量。
VanDurme等[39]的研究显示，痛风急性发作患者使用NSAIDs比安慰剂在24h内疼痛症状减轻50%方面效果更优，有统计学差异(RR＝2.75,95%CI1.13～6.72)。VanEchteld等[40]的研究显示，痛风急性发作患者使用低剂量秋水仙碱(1.8mg/d)比安慰剂在24h内疼痛症状减轻50%(RR＝2.74,95%CI1.05～7.13)，以及32h内疼痛症状减轻50%以上(RR＝2.43,95%CI1.05～5.64)方面，效果更优，有统计学差异。
推荐意见5：痛风急性发作期，推荐首先使用NSAIDs缓解症状(1B)痛风急性发作时，首先考虑缓解患者的临床症状。目前仅有间接证据比较不同非选择性NSAIDs治疗痛风的相对疗效与安全性。选择性环氧化酶2(COX-2)抑制剂能更有针对性地抑制COX-2，减少胃肠道损伤等副作用，可用于有消化道高危因素的患者。
Walsem等[41]的Meta分析显示，针对骨关节炎和类风湿关节炎(RA)患者，双氯芬酸和萘普生、布洛芬在6周和12周的疼痛缓解程度、6周和12周的身体功能改善程度、心血管不良事件发生率方面差异均无统计学意义；双氯芬酸胃肠道不良事件发生率低于萘普生(RR＝0.30,95%CI0.20～0.60)和布洛芬(RR＝0.50,95%CI0.30～0.90)。
Zhang等[42]的研究显示，依托考昔治疗痛风急性发作的疗效优于吲哚美辛(WMD＝－0.18,95%CI－0.30～－0.07)，在疼痛缓解方面优于双氯芬酸(WMD＝－0.46,95%CI－0.51～－0.41)，在总不良反应(RR＝0.77,95%CI0.64～0.93)、药物相关不良反应(RR＝0.64,95%CI0.50～0.81)、胃肠道不良反应(RR＝0.42,95%CI0.27～0.66)、头晕(RR＝0.37,95%CI0.16～0.85)等方面优于吲哚美辛和双氯芬酸。
Patricia和David[43]的研究显示，痛风急性发作患者使用药物发生心血管事件的风险比例依次为：依托考昔(OR＝2.05,95%CI1.45～2.88)、依托度酸(OR＝1.55,95%CI1.28～1.87)、罗非昔布(OR＝1.45,95%CI1.33～1.59)、双氯芬酸(OR＝1.40,95%CI1.27～1.55)、吲哚美辛(OR＝1.30,95%CI1.19～1.41)、布洛芬(OR＝1.18,95%CI1.11～1.25)、萘普生(OR＝1.09,95%CI1.02～1.16)。
潘奇和陈黔[44]的研究显示，与双氯芬酸组比，依托考昔组患者的临床症状有明显改善(P0.05)；双氯芬酸组治疗总有效率(79%)显著低于依托考昔组(96%)。依托考昔组发生不良反应3例，双氯芬酸组9例(P0.05)。夏红梅[45]的研究显示，依托考昔治疗80例急性痛风患者，其疼痛缓解度优于塞来昔布(P0.05)。
推荐意见6：痛风急性发作期，对NSAIDs有禁忌的患者，建议单独使用低剂量秋水仙碱(2B)高剂量秋水仙碱(4.8～6.0mg/d)能有效缓解痛风急性期患者的临床症状，但其胃肠道不良反应发生率较高，且容易导致患者因不良反应停药。低剂量秋水仙碱(1.5～1.8mg/d)与高剂量秋水仙碱相比，在有效性方面差异无统计学意义；在安全性方面，不良反应发生率更低。低剂量秋水仙碱48h内用药效果更好。
濮永杰等[46]的研究显示，高剂量秋水仙碱和低剂量秋水仙碱在服药后24h、32h关节疼痛缓解和疼痛评分减少≥2分方面差异均无统计学意义。与高剂量秋水仙碱比，低剂量秋水仙碱能明显减少胃肠道反应(RR＝2.95,95%CI2.24～3.89)。
蒙龙等[47]的研究显示，低剂量秋水仙碱与常规剂量秋水仙碱在关节疼痛评分减少≥2分比例、疼痛缓解率和临床有效率方面差异均无统计学意义。与常规剂量秋水仙碱比，低剂量秋水仙碱的胃肠道不良反应发生率(RR＝0.25,95%CI0.19～0.34)和总不良反应发生率(RR＝0.36,95%CI0.26～0.50)显著降低。
推荐意见7：痛风急性发作期，短期单用糖皮质激素，其疗效和安全性与NSAIDs类似(2B)对急性痛风患者短期单用糖皮质激素(30mg/d，3d)可起到与NSAIDs同样有效的镇痛作用，且安全性良好，特别是对NSAIDs和秋水仙碱不耐受的急性发作期痛风患者。
Janssens等[48]的研究显示，曲安奈德对比吲哚美辛的镇痛效果，在1～2d、3～4d、10～14d后的关节疼痛得分方面，差异均无统计学意义。
Rainer等[49]的研究显示，我国香港地区急性痛风患者口服泼尼松龙(30mg/d)与吲哚美辛的镇痛效果相似，但吲哚美辛的不良反应比泼尼松龙更多(19%比6%，P0.)。
Janssens等[50]的研究显示，荷兰急性痛风患者口服泼尼松龙(35mg/d)和萘普生，第4天时对痛风关节炎初始治疗的效果相似。90h后，泼尼松龙组患者的疼痛视觉模拟评分减少44.7mm，萘普生组减少46.0mm，差异无统计学意义。两组不良反应发生率相似且较小，均在随访3周内消失。
马亚萍[51]的研究显示，小剂量泼尼松(10mg，1次/d)对比秋水仙碱(0.5mg，3次/d)治疗例急性痛风关节炎患者的有效率分别为%和86%(P0.05)；小剂量泼尼松的关节疼痛缓解时间为(6.2±0.5)h，秋水仙碱为(11.2±0.6)h(P0.05)；小剂量泼尼松组无明显不良反应，秋水仙碱组消化道不良反应发生率高。
推荐意见8：对急性痛风关节炎频繁发作(2次/年)，有慢性痛风关节炎或痛风石的患者，推荐进行降尿酸治疗(1B)降尿酸治疗的目标是预防痛风关节炎的急性复发和痛风石的形成，帮助痛风石溶解。将患者血尿酸水平稳定控制在μmol/L(6mg/dl)以下，有助于缓解症状，控制病情。
Sriranganathan等[52]的研究显示，别嘌醇、苯溴马隆、别嘌醇联合苯溴马隆、非布司他、聚乙二醇重组尿酸酶(尚未在我国被批准上市)通过降低尿酸，可以减少痛风石。
Abhishek等[53]的研究显示，对既往12个月内痛风发作2次的患者，血尿酸水平(OR＝1.36,95%CI1.08～1.72)、痛风病程(OR＝1.27,95%CI1.10～1.46)是痛风急性发作的独立危险因素。
Akira等[54]的研究显示，急性痛风发作与平均血尿酸水平有关(OR＝0.42,95%CI0.31～0.57)，用降尿酸药物能降低痛风复发风险(OR＝0.22,95%CI0.10～0.47)。
Li-Yu等[55]的研究显示，当血尿酸持续数年控制在6mg/dl时，能减少大部分患者膝关节滑囊的尿酸盐结晶形成。
Becker等[56]的研究显示，高剂量的非布司他(mg/d)能更好地缓解痛风患者症状。
Perez-Ruiz等[57]的研究显示，与单用别嘌醇[(0.57±0.18)mm/月]比，单用苯溴马隆[(1.21±0.67)mm/月]或苯溴马隆联合别嘌醇[(1.53±0.45)mm/月]对痛风石溶解效果好，差异有统计学意义。
推荐意见9：痛风患者在进行降尿酸治疗时，抑制尿酸生成的药物，建议使用别嘌醇(2B)或非布司他(2B)；促进尿酸排泄的药物，建议使用苯溴马隆(2B)对抑制尿酸生成的药物，非布司他在有效性和安全性方面较别嘌醇更具优势。对促进尿酸排泄的药物，苯溴马隆和丙磺舒均可用于慢性期痛风患者。苯溴马隆在有效性和安全性方面优于丙磺舒。
使用别嘌醇时，应从低剂量开始，肾功能正常者起始剂量为0.1g/d，肾功能不全时剂量应更低，逐渐增加剂量，密切监视有无超敏反应出现。使用苯溴马隆时，应从低剂量开始，过程中增加饮水量，碱化尿液，避免与其他肝损害药物同时使用。医生应根据患者具体情况，有针对性的使用以上降尿酸药物，并在用药过程中警惕可能出现的肝、肾毒性和其他副反应。
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