无症状高尿酸血症与痛风
作者：医院消化内科主任医师丁关庆
在健康体检血液检测的报告中，经常发现血尿酸增高，这是一种什么疾病，该如何处理？
一、什么叫高尿酸血症和痛风
在嘌呤代谢中，其最终代谢产物为尿酸。正常人血尿酸水平男性为μmol/L﹙7mg/dl﹚，女性为μmol/L﹙6mg/dl﹚。如血尿酸长时间保持超过这个水平，则称为高尿酸血症。高尿酸血症在某些诱因的影响下发生组织或关节的急性炎症，则称为痛风。
并不是所有的高尿酸血症都发生痛风，只有约5%~12%的高尿酸血症患者最终表现为痛风发作。高尿酸血症保持终身不发生症状，称为无症状性高尿酸血症。近20多年来，痛风发病率直线上升，现在已是一个常见的疾病。
二、高尿酸血症对人体的影响
尿酸主要是由体内自身产生的，大量摄入富含嘌呤的食物，饮酒、感染、肥胖、剧烈运动、疲劳、受凉、受湿、紧张、创伤、外科手术等，这些因素均会使尿酸增高，痛风大大增加。
高尿酸血症的直接后果是尿酸盐针状晶体在组织中析出，发生以下疾病。
1.痛风性关节炎：尿酸盐在关节和关节周围软组织沉积引起急性炎症反应；长时间痛风引起关节软骨退行性变，导致血管翳形成，滑囊增厚，软骨下骨质破坏及周围组织纤维化，严重时可发展为关节强直和关节畸形。
2.痛风石：未经治疗的患者首次痛风发作后20年，70%有痛风石。
3.肾脏病变：痛风患者约1/3有肾损害，一般发生三种病变。①痛风性肾病。是常引起慢性肾功能不全的原因之一；②急性梗阻性肾病。尿酸结晶在肾盂及输尿管内沉积，使尿流受阻，发生急性肾功能衰竭；③尿酸性肾结石。痛风患者肾结石发生率为35％~40%。
另外，高尿酸血症也是导致冠心病和脑梗塞的独立危险因素。
三、急性痛风性关节炎发病特点及转归
1.发病特点：①急剧起病；②半夜起病者居多；③数小时内症状发展至高峰，关节及周围软组织出现明显的红肿热疼，大关节受累时可有关节渗液；④半数以上患者首发于脚趾关节，踝、膝、指、腕、肘关节也为好发部位；⑤初次发病常仅影响单个关节，反复发作则受累关节增多；⑥可伴有头疼、发热、血白细胞增高等全身症状；⑦春秋季节多发。
四、痛风的诊断与治疗
1.诊断：一个中年以上男性，突然发生脚趾、踝、膝等单个关节红肿热疼，伴或不伴血尿酸增高，即应考虑痛风可能。如对秋水仙碱有特效，则可诊断为痛风。
2.治疗目的：大多数痛风患者无病因治疗，不能根治。治疗痛风要达到的目的是：①尽快控制急性关节炎发作；②防止关节炎复发；③纠正高尿酸血症，防止尿酸盐沉积于肾、关节等处引起并发症；④防止尿酸性肾结石形成。
3.急性期药物治疗：秋水仙碱对缓解急性发作有特效。根据患者的共患病和不良反应风险，目前主张给予小剂量秋水仙碱0.5mg，一日三次。使用秋水仙碱越早越好。痛风发作后在最初几小时内即用秋水仙碱有效率达90%。12~24小时内使用有效率75%左右，超过24小时效果就无法预测了。
⑴秋水仙碱：①秋水仙碱治疗剂量与中毒剂量接近，且不良反应严重，包括骨髓抑制、肝肾损害、肌无力等，故使用时须谨慎。②慎用于老年人和肝肾功能有潜在损害者。③必须定期监测血常规及肝肾功能。④不宜作为长期预防痛风性关节炎发作的药物。
⑵非甾体抗炎药：非甾体抗炎药可减轻和缓解痛风局部疼痛，是目前急性发作期的首选治疗药物。常用药物有布洛芬0.2~0.4g，一日三次；芬必得为布洛芬的缓释剂。舒林酸0.2g，一日二次。美洛昔康7.5mg~15mg，分一次或二次服用。其不良反应是可能出现胃肠道不适，甚至胃出血、胃穿孔。
⑶糖皮质激素：对病情较重或因无法耐受药物副作用，或肾功能不全，或因救急时短期可用糖皮质激素治疗。也可合用非甾体抗炎药，以防激素反跳。
4.慢性期及间歇期的治疗：
⑴一般处理：①应采用低嘌呤饮食。避免进食动物内脏、骨髓、海味、贝蟹等；鱼虾类、肉类、豌豆、菠菜等也含一定量嘌呤；蔬菜、水果、牛奶、鸡蛋等则少含嘌呤。②肥胖患者应减轻体重，总热量应比平时摄入量要低，蛋白质供给0.8~1克/公斤体重，少饮含糖饮料。③多摄入富含维生素C的食物。④禁用强烈调味品及加强神经兴奋性的食品，如酒、浓茶、咖啡、辣味品等。⑤慎用抑制尿酸排泄的药物，如利尿药、小剂量阿司匹林等。⑥避免过度劳累、紧张、受凉、受湿和创伤等诱发因素。
⑵降尿酸药物：应用降尿酸药物的指征，包括经饮食控制血尿酸依然在~μmol/L(7~8mg/dl)以上合并心血管疾病或高危人群者；每年急性发作在2次以上者；有痛风石或尿酸盐沉积的X线证据者；有肾结石或肾功能损害者；血尿酸水平在μmol/L(9mg/dl)以上者。急性痛风发作时不宜使用降尿酸药，应在急性痛风炎症完全消退至少1~2周后才开始使用。痛风治疗目标是血尿酸水平
5.降尿酸的两种方法：
⑴抑制尿酸生成药：①别嘌呤醇50mg~mg，一日一次，1~2周后增加50mg。每日最大量不超过mg。开始用量和增加用量应根据尿酸水平和共患病程度。尿酸越高，有共患病，始用量越小，增量越慢，以防止诱发痛风发作。②非布索坦对氧化型和还原型的黄嘌呤氧化酶都有显著的抑制作用，降尿酸作用比别嘌呤醇更有效、持久，安全性亦高。用于预防和治疗高尿酸血症及痛风，常用量40mg或80mg，一日一次。
⑵促尿酸排泄药：苯溴马隆25mg，每日一次，餐后服用，剂量渐增至mg，每日一次，连用3~6个月。
6.服用排尿酸药物时应注意：
①应保持每日有ml以上的饮水。②使用碳酸氢钠3~6克/日,以防止尿酸盐结晶形成。③服用过程中如有痛风性关节炎发作，可加用非甾体抗炎药。至于患者该选用何种药物，须根据肾功能及24小时尿酸排出量决定。每日排出尿酸低于mg者，选用促尿酸排泄药。继发性高尿酸血症以选择别嘌呤醇为首先，由于尿酸生成和排出量较多，应用排尿酸药反而会加重肾脏负担。
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