潜伏在无症状高尿酸血症背后的疾病二

作者：冯玫来源：中国医学论坛报

此文章来

　　(接《“潜伏”在无症状高尿酸血症背后的疾病》（一))

　　高尿酸血症与肾脏疾病

　　肾功能对尿酸代谢的影响

　　尿酸经肾脏排泄机制肾脏排泄尿酸由肾小球滤过、肾小管重吸收、肾小管分泌和分泌后的再次重吸收4个系统调节（图）。

　　有机酸对尿酸代谢的影响一些有机酸，例如乳酸、酮酸等的排泄增多会阻碍尿酸盐的运转，使尿酸盐浓度升高；而丙磺酸及碳酸盐能降低尿酸。

　　机体酸碱度对尿酸代谢的影响当体内pH5.5或脱水时可引起尿酸盐沉积在肾小管间质部位，引起尿酸性肾病，也可在远端小管和集合管中形成结石而阻塞尿道，晚期还可导致肾间质纤维化和肾脏萎缩。

　　继发性高尿酸血症主要与肾脏病变相关尿酸的排泄量不仅与体内尿酸产生的量相关，更取决于肾脏重吸收与分泌之差。

　　因此，当肾小球滤过功能受损、肾小管分泌尿酸不足或者尿酸的净重吸收增加时，均可导致血尿酸水平增加。

　　高尿酸对肾脏的损害

　　人们通常认为高尿酸血症可以引起肾结石等疾病，却常忽视了其引发的其他肾脏疾病。

　　急性尿酸性肾病通常可以找到引起高尿酸血症的病因。多数患者于短期内大量尿酸产生，且其在酸性环境中形成尿酸结晶，阻塞肾小管导致急性肾衰竭（临床最常见的是肿瘤患者化疗、放疗过程中造成大量细胞受损）；少数则因药物导致的急性间质性肾炎致使肾功能受损。这两种原因引起的肾损害多为一过性，经治疗，肾功能仍能恢复。

　　慢性高尿酸血症性肾损害常常包括合并存在多种疾病的慢性尿酸性肾病、结石梗阻、感染和药物相关性肾损害，这些患者临床常有痛风或痛风性关节炎发作，存在肾小管间质受损的临床表现（多尿、夜尿）和实验室检查证据（白细胞尿、低比重尿、尿浓缩功能下降、肾小管性蛋白尿），晚期出现高血压、肾小球滤过率下降，甚至蛋白尿等，此时常须与其他慢性肾脏病引起的高尿酸血症相鉴别。

　　高尿酸血症与糖尿病

　　血糖对尿酸的影响

　　蔗糖由葡萄糖和果糖组成，其中，葡萄糖参与嘌呤的合成，而果糖和麦芽糖能增加腺嘌呤核苷酸分解，从而增加血尿酸水平。

　　2型糖尿病导致的高尿酸血症以尿酸排泄能力减退为主，其主要机制是：①胰岛素能促进肾脏对尿酸的重吸收，而高胰岛素血症会使肾脏排泄尿酸减少，导致血尿酸增高；②糖尿病患者黄嘌呤氧化酶活性增加，加速次黄嘌呤代谢为尿酸；③糖尿病肾病、高血压、肾动脉硬化等致肾功能减退或肾小管缺血、缺氧，这可导致肾小管排泄尿酸的能力减退。

　　糖尿病高尿酸血症研究表明，2型糖尿病患者血尿酸水平显著高于非糖尿病患者组，而高尿酸血症主要发生于2型糖尿病以下情况时：①早期阶段，胰岛素抵抗和高胰岛素血症比较显著而血糖尚未明显升高；②血糖得到较好的控制但存在肾脏排泄尿酸的能力减弱；③严重的糖尿病肾病、肾功能不全引起继发性高尿酸血症。

　　血糖过高反而可致低尿酸2型糖尿病患者的血尿酸水平也受血糖和尿糖的影响，如果尿糖显著增高，肾小管对葡萄糖的重吸收增加，会竞争性抑制尿酸重吸收，这反而可使尿酸水平下降。因此，血糖、尿糖明显增高的2型糖尿病患者主要表现反而为低尿酸血症。

　　高尿酸血症对糖尿病发生的影响

　　研究发现，长期高尿酸血症可破坏胰腺β细胞功能，从而诱发糖耐量异常（IGT）和糖尿病。高尿酸血症组糖尿病的发生率显著高于正常血尿酸组。

　　高尿酸血症与心血管疾病

　　高尿酸血症常与传统的心血管危险因素高血压、2型糖尿病等伴发，因此长期以来其仅仅被认为是代谢异常的一种标记。

　　近20年来，10余项大规模前瞻性临床研究分析了超过10万例的观察对象，证实高尿酸血症是心血管疾病的独立危险因素；但是尚无循证医学证据显示降低血尿酸可降低心血管事件风险，因此，指南并未把高尿酸血症列为心血管疾病的独立危险因素。

　　高尿酸血症与心血管事件相关性

　　高尿酸血症与女性的心血管病死亡率明显相关，但在男性中则无明显相关性；而尿酸与总死亡率的相关性则无性别差异。有研究发现，高尿酸水平与心脏事件死亡率及非致死性心肌梗死相关；另有研究表明，血尿酸水平与急性或亚急性大血管病变的预后关系密切。

　　流行病学资料表明，高尿酸血症是心血管疾病恶化及其病死率增加的危险因素；有些研究者却认为，高尿酸血症与非高尿酸血症人群相比，并存高血压、糖尿病、肥胖、血脂异常等这些心血管危险因素的比例较高，这些危险因素对尿酸与冠心病关系的研究结果都有影响，但是在经过校正上述混杂因素的影响之后，多数研究仍然得出结论，认为尿酸是冠心病的独立危险因素。

　　高尿酸血症与动脉粥样硬化

　　大多数临床研究和流行病学调查都证实了血尿酸水平与颈动脉粥样硬化、冠状动脉硬化性心脏病等大血管疾病的发生密切相关。研究发现，血尿酸水平与颈动脉内膜增厚有显著相关性，这种相关性独立于血压、血糖、血脂、吸烟、血肌酐水平和利尿剂应用等因素；此外，关于肥胖儿童的研究也表明血尿酸水平与动脉内膜中层增厚明显相关。

　　防治心血管疾病新途径

　　鉴于高尿酸血症与血管、心脏、肾脏疾病的不良预后密切相关，降低血尿酸的治疗有望成为一种心血管疾病防治的新途径。