全军会访谈高尿酸血症的药物治疗进展

　　《国际糖尿病》：从高尿酸血症专家共识可以看出，内分泌及心血管专家对无症状性高尿酸血症患者尤其是合并心血管危险因素者均倾向于进行积极干预。但是心血管危险因素较多，高血压、肥胖、胰岛素抵抗等均可能会与高尿酸血症相伴发。您认为，在临床实践中，对哪类患者进行高尿酸血症的积极干预获益最大？是否合并任何一种心血管危险因素时积极干预高尿酸血症都能为患者带来获益？

　　邹大进教授：高尿酸血症是当今社会发病率非常高的一种代谢性疾病，与糖尿病一样，它对人体具有危害。没有症状的高尿酸血症并非对人体就没有危害。高尿酸血症的危害表现在很多方面，包括诱导胰岛素抵抗、损伤内皮细胞、影响胰岛功能、增加心肌梗死及卒中的发病风险。很多相关研究均表明，高尿酸血症已成为一个不容忽视的代谢性疾病。鉴于痛风及关节损害仅是高尿酸血症的冰山一角，因而，我们不能因为高尿酸血症没有症状就不对其进行 　　对明确的心血管疾病患者应积极对高尿酸血症进行干预。干预时应首先采用生活方式干预，包括低嘌呤饮食、多吃蔬菜、多饮水、积极运动等。鉴于80%的高尿酸血症是内源性因素所致，因此，生活方式干预的效果可能有限，很多患者仅采用生活方式干预不足以有效降低血尿酸。一旦上述生活方式干预3~6个月高尿酸血症未能得到满意的有效控制，则应进一步加用药物干预。

　　《国际糖尿病》：刚才您也提到，单纯的饮食控制可能对尿酸水平的影响可能有限，就控制高尿酸血症本身而言，苯溴马隆可能适用于更广泛的患者。但对心血管危险因素的控制来说，别嘌呤醇似乎证据更充分，例如有研究证实别嘌呤醇可能对心力衰竭、左心室肥胖可能都有一定的改善。您认为对单纯高尿酸血症患者而言，治疗时我们应如何进行药物选择？

　　邹大进教授：高尿酸血症的药物治疗一般来说有两大类药物，第一类药物作用机制为抑制内源性的尿酸合成，以别嘌呤醇为代表；第二类药物作用机制为促进尿酸排泄，以苯溴马隆为代表。这两类药物各有特色，其中别嘌呤醇为经典老药，具有不错的疗效，但缺点在于存在致命性不良作用，即剥脱性皮炎和肾功能衰竭，一旦发生死亡率非常高（高达25%）。HLV基因阳性患者发生别嘌呤醇超敏剥脱性皮炎的风险较大；与欧美人群相比，中国人群中HLV基因阳性者比例更高（10%vs.0.5%）。此外，超敏剥脱性皮炎的发生与用药剂量有关。每天应用剂量在mg以下时，发生剥脱性皮炎的风险会显著降低。因此，现在采用别嘌呤醇治疗时都主张小剂量（50~mg/d），而不像过去那样每天应用mg甚至mg。所以临床应用别嘌呤醇时，一定要减小其应用剂量。此外，有条件时，还应进行HLA基因筛查，对阳性患者则应尽量避免应用该类药物。

　　第二大类药物苯溴马隆很早就在欧美国家上市了，鉴于90%左右的高尿酸血症患者均因尿酸由肾小管排出受损有关，而苯溴马隆能促进尿酸的排泄，抑制肾小管对尿酸的重吸收，能有效降低血尿酸水平。目前，苯溴马隆在中国人群中应用的剂量较小（一般为25mg或50mg），引发肝功能不全的可能性非常小。国家食品药品监督管理总局（SFDA）报告显示，目前为止，还尚无苯溴马隆引起明显肝功能不全的相关报告。此外，肾功能不全但肌酐在mg/L时，应暂时不应用苯溴马隆。总体来说，苯溴马隆的应用范围较广且服用方便（每天仅需服用一次），并能实现平稳降低尿酸的效果。在达到降尿酸效果后，可仅需每天或隔天服用半片药物来进行维持治疗，即可将尿酸水平一直维持在比较理想的目标水平。

　　《国际糖尿病》：除了刚才您提到的上述两类药物之外，我们知道阿司匹林、噻嗪类利尿剂等药物均对高尿酸血症有一定的影响。对合并多种代谢性疾病的单纯高尿酸血症患者而言，我们在降尿酸的同时应如何合理使用阿司匹林、他汀、降压及降糖药物？临床医生应特别重视哪些药物间的相互作用？

　　邹大进教授：确实，阿司匹林、噻嗪类利尿剂以及一些其他可影响尿酸代谢的药物都对高尿酸血症及其治疗有一定的影响。但是这种影响都是剂量依赖性的。将阿司匹林的用量由mg降至75mg，则其对高尿酸血症的影响就会显著降低。噻嗪类利尿剂的话，每天应用12.5mg时对高尿酸血症的影响也非常微小。因此，对必须应用阿司匹林、噻嗪类利尿剂的高尿酸血症患者而言，是完全可以应用这两种药物的，只是需要将应用剂量降至合适的范围即可。

　　目前，降尿酸治疗措施的效果非常强效有力，同时服用其他可增高尿酸的药物实际上并不会影响降尿酸药物治疗的大局。因此，在高尿酸血症需要同时应用心血管疾病相关药物时，我们需要对用药剂量持谨慎态度，但决不能因噎废食，因为其具有增高尿酸的作用就不用了，相反应该采用相对较小的应用剂量，既能降低其不良作用，又能实现疗效即可。这就是药物治疗的艺术所在。

　　此外，一些调脂药及降压药都有一些降低尿酸的作用。因此，对合并高脂血症、高血压、高血糖的高尿酸血症患者，我们可以考虑优先选择具有降低尿酸之作用的相应药物。就降压药物而言，氯沙坦可使尿酸水平降低15%；就调脂药物而言，阿托伐他汀可使尿酸水平降低20%，非诺贝特也能使尿酸水平降低20%左右。因此，对合并高血压、高脂血症的高尿酸血症患者而言，优先选择上述药物有将有利于高尿酸血症的控制。

（来源：《国际糖尿病》编辑部）