图*名中医居海宇副主任中医师
痛风是嘌呤代谢障碍及尿酸排泄减少所引起的一组疾病。
因其起病急骤,来势如风,疼痛剧烈,多伴红肿,走时较快,不留踪影,故名痛风。
本病最好发于男性,约占95%。男、女之比约为20：1。
目前痛风性关节炎的西医治疗主要选用秋水仙碱、非甾体抗炎药、糖皮质激素、抑制尿酸生成及促进尿酸排泄等药物,但副作用较大,部分患者难以坚持治疗,使病情反复发作,缠绵难愈。
名中医居海宇副主任中医师以中医理论对痛风性关节炎进行辨证论治,取得了良好疗效。
病因病机
本病的发病与脾肾功能失调有关。
脾主运化和布精,脾的运化功能正常,水谷精微物质化生有源,并通过布精作用输布周身营养机体,若平素饮食不节,嗜食肥甘厚味,饮酒无度,而致脾失健运,津液代谢失常,水谷不化精而反化浊,则湿热浊邪内生；
肾者水脏,主津液,司开合,为气化之本,一旦气化失职,开合不利,水液的输布调节失常,清津不能运化,浊阴不得排泄,水湿停滞,便酿为痰浊；
湿热浊邪伏留于三焦血脉之中,流布于骨节、肌腠、筋膜之间；
斯时若过食膏粱厚味、嗜酒,或外感湿热之邪,或风寒之邪郁而化热,而致湿热更炽,流注关节,痹阻经脉,气血运行不畅而发病。
湿性重浊,故发病之初多在足部及下肢,病久则波及上肢。
痹证日久,气机不利,血行不畅,肝失疏泄,津液停聚,酿生痰瘀,肾主骨,生髓,肾虚则髓海不充,以致骨质破坏、关节畸形；
血瘀痰阻,则变症多发,故本病又有别于一般痹证。
由此可见,本病的形成关键为脾肾失调。
脾肾亏虚为病之本,湿热痰阻血瘀为病之标。
病成之后,本虚标实相互作用形成恶性循环,日久则骨质受损、变症丛生。
病案举例
患者周某某,男,37岁。
初诊：
患者于11年前饮酒后发作左踝、左足第一跖趾关节红肿疼痛,医院,诊为“风湿性关节炎”,
给予“消炎痛、阿司匹林”等药物治疗,
症状稍缓解,后症状反复发作,时轻时重,辗转治疗,医院,后诊为“痛风性关节炎”,给予秋水仙碱、苯澳马隆等药物治疗,
因不能耐受药物副作用遂自行停药,
后于3年前行双肾B超检查,诊为“双肾结石”,患者于前日又发作左踝、左足中趾红肿疼痛,现为求进一步中医诊疗,就诊于我科。
现症见：
左踝、左足第一跖趾关节红肿疼痛,行走困难,局部肿胀,麻木不仁,痛甚不能踏地,无发热,纳可,眠安,二便调。
舌淡红苔白,左脉沉滑,右脉弦滑。
辨证论治：湿热痹阻证。
治法：清热化湿,疏风活络。
方药：
怀牛膝18g、苍术10g、炒黄柏12g
萆薢18g、桑枝30g、焦槟榔15g
苏梗12g、桂枝10g、汉防己10g
木瓜10g、威灵仙15g、海桐皮15g
络石藤30g、制附片10g、独活12g
地龙9g、茯苓20g
7付,水煎服,每天1剂,早晚分服。
二诊：
服药后症状减轻,左踝、左足第一跖趾关节仍觉疼痛,走路时加重,休息后减轻,纳可,眠安,二便调。
舌红苔根白,脉滑略数。
上方去桑枝,焦槟榔,苏梗,桂枝,制附片,
改怀牛膝20g,炒黄柏15g,萆薢20g,防己12g,地龙10g,茯苓30g,
加忍冬藤30g、丹参15g、蒲公英30g、生薏米30g、老鹳草25g、制乳没各5g。
14付,水煎服,每天1剂,早晚分服。
三诊：
左踝关节肿痛仍作,肤色微红,劳累后及晨起轻微疼痛,久行后关节肿痛明显,畏寒喜暖,纳可,眠安,二便调。
舌淡苔根部略白,脉沉滑。
上方去木瓜,忍冬藤,丹参,蒲公英,威灵仙,老鹳草,制乳没；
改怀牛膝30g,防己10g,生薏米40g；
加苏梗12g,萆薢30g,木通6g,五加皮10g,地骨皮15g,焦槟榔15g,连翘25g,络石藤30g,吴茱萸6g,银花20g,赤芍15g。
14付,水煎服,每天1剂,早晚分服。
四诊：
服药后关节肿痛较前明显减轻,行走后关节肿痛未作,畏寒喜暖,但诉胃中嘈杂,纳可,眠安,二便调。
舌苔白,脉沉略滑。
上方去木通,地骨皮,焦槟榔,地龙,吴茱萸,银花,赤芍；
改怀牛膝25g,苍术12g,萆薢20g,茯苓25g,泽泻20g,生薏米30g,
加忍冬藤30g,徐长卿15g,焦三仙各9g,厚朴12g,炒枳实10g,海桐皮15g
14付,水煎服,每天1剂,早晚分服。
嘱其控制饮食,多饮水,加强锻炼,自后病情稳定,随访痛风数年未发。
讨论
分析本案,在痛风性关节炎关节疼痛未发作前,患者往往有血尿酸增高,但可以持续多年而无症状,则不得不谈到中医的“伏邪”理论。
“伏邪”二字最早见于西晋·王叔和的《平脉篇》,在(素问·生气通天论》中“冬伤于寒,春必温病”为后世的伏邪学说提供了理论依据。
患者平素脾失健运,水谷不化精而反化浊,则湿浊内生；
肾气不充,则三焦不畅,湿浊排泄不利。
由是湿浊伏邪潴留于三焦血脉之中,流布于骨节、肌膝、筋膜,闭塞经络,聚而生变。
斯时若因疲劳,或七情所伤,内耗正气；
或饮食不节、酗酒厚味,或偏感风寒外邪,或因外伤,则伏邪痹阻经脉,气血运行不畅而发病。
可见关节、筋骨、肌肉红肿、疼痛、麻木、重着、屈伸不利。
若反复发作,久之痰瘀闭阻而关节肿大、畸形、僵硬、筋膜结节、溃破渗液。
严重者内损脏腑,而有石淋、水肿、心悸、胸痹等复杂病变。
初诊时,患者关节红肿疼痛,行走困难,局部肿胀,麻木不仁,痛甚不能踏地,舌淡红苔白,左脉沉滑,右脉弦滑。
是为脾肾亏虚,湿热内盛之象,“急则治其标”,以“清”为主,故以鸡鸣散加减治疗：
黄柏苦寒燥湿,苍术燥湿健脾,和茯苓、萆薢、防己健脾利水渗湿,
李时珍云“萆薢能活阳明之湿而固下焦,故能去浊分清”,以渗湿泻浊,导湿热之邪从小便出,给内蕴之邪以出路；
并配苏梗以助行脾胃运化之力；
痛风不同于一般痹证,湿邪痹阻日久,痰湿、瘀血痹阻经络,故以桂枝、附子以温经通络,并配以威灵仙、独活、海桐皮、地龙、桑枝通经活络；
以牛膝活血通络,引药下行,并配焦槟榔质重下达,因势利导,行气逐湿；
又以络石藤清经络之热,以木瓜清经络之湿；
诸药配合,功效相互配合,又相互交叉,取其相生、相扶之利,湿热之胶着层层祛除,使湿无所附,热无所依,按所设之路而出,而无负隅顽抗之虑,则诸症消于无形矣!
二诊湿邪得除,效不更方,去桂枝,制附片以防其燥热之弊；
加重清热之力,并缓缓以活血通络；
三诊湿邪去而脾肾本虚之象显现,是以加吴茱萸以温补脾肾；
五加皮以补肝肾、强筋骨；
四诊病情稳定,遂减祛邪之药量,加用厚朴、炒枳实以燥湿健脾以收功。
纵观本案,尤叹居海宇主任辨证之准确,用药之精当,居主任对方剂的理解已经达到融会贯通、以无招生有招的层次。
始明“用药如用兵”,当邪盛之时,祛邪为主,迎头痛击,不留余地,并使邪归出路,运筹帷握,待邪去正虚,缓缓以补,既补且泻,补药平和,补正而不恋邪,祛邪而不伤正,节奏分明,层次清楚,使药到病除。
中医治疗痛风性关节炎，能避免现代医学治疗给患者带来的一些副作用，且疾病及患者本身整体向好，体现了中医以人为本，治病求本的先进理念。
看完居海宇主任治疗痛风性关节炎的经过，您对其用药有什么思考及体会呢？
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