?良医如春?
本期话题：
尿酸正常就一定不是痛风吗？
Part1
年9月的一日上午，一位踝关节外侧肿痛的男子来院就诊，局部焮红灼热，行走困难。患者姓赵，23岁，从无此类发作病史，亦无外伤，2天前夜间突然发作，疼痛剧烈，已于外院就诊，查尿酸μmol/L，RF、ASO正常，外院排除“痛风”，考虑“丹毒”，予抗生素治疗乏效，后至我院，询问病史发现其发病当天饮酒、吃海鲜，朱胜华院长看过之后拟诊为“痛风”，予“痛风颗粒、新癀片”治疗，2天后患者来诊时症情基本已消，治疗有效，说明诊断正确。那么，尿酸正常就一定不会发痛风么？
Part2
急性风性关节炎发病主要是血尿酸过饱和后析出尿酸盐晶体并沉积于关节及软组织之中，诱导白细胞趋化聚集，并作为一种内源性危险信号被模式识别受体识别，激活下游的免疫炎症信号通路，最终导致痛风急性炎症发作。参照美国风湿病学会痛风的诊断标准：（1）关节液中有特异性尿酸盐结晶体；（2）用化学方法或偏振光显微镜证实痛风结节中含尿酸盐结晶；（3）具备下列中的6项：①1次以上的急性关节炎发作；②炎症在1天内达到高峰；③单关节炎发作；④患病关节可见皮肤呈暗红色；⑤第一跖趾关节疼痛或肿胀；⑥单侧发作累及跗骨关节；⑦有可疑的痛风石；⑧高尿酸血症；⑨X线片：关节呈对称性肿胀，不伴骨质侵蚀的骨皮质下囊肿；⑩关节炎发作期间关节液微生物培养阴性，并除外其他疾病引起的痛风。高尿酸血症诊断标准为男性血尿酸≥μmol/L；女性血尿酸≥μmol/L。该标准尤其强调关节滑液和痛风结节中找到尿酸盐结晶，可见此为痛风发病的基础，可以视为诊断痛风的“金标准”。
Part3
痛风起病一般在40岁以后，且患病率随年龄而增加，但近年来有年轻化趋势；95％的痛风发生于男性，女性患者大多出现在绝经期以后。考虑与生活习惯、高嘌呤饮食、酗酒低龄化、社会压力增大等多种因素有关。有研究为探讨急性痛风性关节炎与血尿酸及尿酸盐结晶的关系，选取75例已确诊的急性痛风性关节炎患者，发现其中血尿酸值正常者占67％。75例患者行64排双源CT扫描手足部位均有尿酸盐结晶沉积。可见血尿酸水平对痛风的诊断价值有一定的局限性，尤其在急性发作期，既不能确定诊断亦不能排除诊断。国外应用双源CT诊断痛风技术较早，加拿大Nicolaou等认为，双源CT是目前唯一的可以高精确度诊断痛风的影像方法，极有可能代替关节穿刺。
Part4
综上所述，尿酸不是诊断痛风的金标准，其发作期血尿酸值不一定高，临床上应该结合症情来加以分析，如有条件，可进行关节穿刺或双源CT检查以明确，不可疏忽大意。
本期医生：徐智敏主治中医师，年以优异成绩毕业于南京中医药大学，毕业医院工作，跟随朱婉华、缪正来等名家抄方，擅长以中医药治疗风湿病、皮肤病、内科杂病等。
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