博学而后成医，厚德而后为医；
谨慎而后行医！
医之为道，非精不能明其理；
非博不能致其得！
膝关节痛风性关节炎
痛风是由单钠尿酸盐（MSU）沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，特指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病，主要包括急性发作性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎、尿酸盐肾病和尿酸性尿路结石，重者可出现关节残疾和肾功能不全。痛风常伴腹型肥胖、高脂血症、高血压、2型糖尿病及心血管病等表现。
病因痛风最重要的生化基础是高尿酸血症。正常成人每日约产生尿酸mg，其中80%为内源性，20%为外源性尿酸，这些尿酸进入尿酸代谢池（约为mg），每日代谢池中的尿酸约60%进行代谢，其中1/3约mg经肠道分解代谢，2/3约mg经肾脏排泄，从而可维持体内尿酸水平的稳定，其中任何环节出现问题均可导致高尿酸血症。
分类痛风依病因不同可分为原发性和继发性两大类。原发性痛风指在排除其他疾病的基础上，由于先天性嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍所引起；继发性痛风指继发于肾脏疾病或某些药物所致尿酸排泄减少、骨髓增生性疾病及肿瘤化疗所致尿酸生成增多等。
临床表现痛风多见于中年男性，女性仅占5%，主要是绝经后女性，痛风发生有年轻化趋势。痛风的自然病程可分为四期，即无症状高尿酸血症期、急性期、间歇期、慢性期。临床表现如下：
急性痛风性关节炎—多数患者发作前无明显征兆，或仅有疲乏、全身不适和关节刺痛等。典型发作常于深夜因关节痛而惊醒，疼痛进行性加剧，在12小时左右达高峰，呈撕裂样、刀割样或咬噬样，难以忍受。受累关节及周围组织红、肿、热、痛和功能受限。多于数天或2周内自行缓解。首次发作多侵犯单关节，部分以上发生在第一跖趾关节，在以后的病程中，部分患者累及该部位。其次为足背、足跟、踝、膝、腕和肘等关节，肩、髋、脊柱和颞颌等关节少受累，可同时累及多个关节，表现为多关节炎。部分患者可有发热、寒战、头痛、心悸和恶心等全身症状，可伴白细胞计数升高、红细胞沉降率增快和C反应蛋白增高等。
间歇发作期--痛风发作持续数天至数周后可自行缓解，一般无明显后遗症状，或遗留局部皮肤色素沉着、脱屑及刺痒等，以后进入无症状的间歇期，历时数月、数年或十余年后复发，多数患者1年内复发，越发越频，受累关节越来越多，症状持续时间越来越长。
慢性痛风石病变期--皮下痛风石和慢性痛风石性关节炎是长期显著的高尿酸血症，大量单钠尿酸盐晶体沉积于皮下、关节滑膜、软骨、骨质及关节周围软组织的结果。皮下痛风石发生的典型部位是耳郭，也常见于反复发作的关节周围及鹰嘴、跟腱和髌骨滑囊等部位。外观为皮下隆起的大小不一的黄白色赘生物，皮肤表面菲薄，破溃后排出白色粉状或糊状物，经久不愈。临床表现为持续关节肿痛、压痛、畸形及功能障碍。慢性期症状相对缓和，但也可有急性发作。
尿酸是嘌呤代谢的最终产物。如果患者长期嘌呤代谢障碍又无临床症状，血中尿酸浓度持续高于正常值，医学上称为“高尿酸血症”。血中尿酸浓度如果达到饱和溶解度的话，这些物质最终导致单钠尿酸盐沉积形成结晶体，积存于软组织中。最终导致身体出现炎症反应，临床上称之为痛风。如果结晶体发生在关节滑囊内，侵害关节，引起关节疼痛，称之为痛风性关节炎。最常见的为第一趾指关节，踝关节和膝关节，因为这些部位比较低，关节滑膜囊相对较大，直立行走时结晶体容易向下沉积。痛风性关节炎最严重的后果是关节损害导致患者残疾。膝关节是人体活动最多，负重最大的关节，拥有人体最大的关节滑膜囊，痛风性膝关节炎，是导致此类患者致残的最主要原因。
患者在急性关节炎期可出现膝关节的红、肿、热、痛，同时伴有功能障碍。患者应该绝对的卧床休息，抬高下肢，避免膝关节负重。第一、口服非甾体消炎药物，比如美洛昔康、塞来昔布等。第二、应用糖皮质激素，比如肌肉注射复方倍他米松或者地塞米松。第三、口服小剂量的秋水仙碱2次/天，1片/次。以上三类药物可以缓解膝关节的疼痛，但起效需要2-3天的时间。对于膝关节疼痛见效最快的方法是膝关节腔内注射复方倍他米松，立竿见影。
在膝关节疼痛缓解后，最关键的是避免以后发作，需要在疼痛缓解后加用降尿酸药物，使尿酸持续达标，避免关节反复发作。同时，患者应该控制饮食、戒酒、适当的多饮水。降尿酸药物主要分为两大类，一类的药物是增加尿中的尿酸排泄，代表药物为苯溴马隆，另一类药物是减少体内尿酸的合成，代表药物为非布司他。80%~90%的患者，尿酸增高是因为尿中排泄减少，对于这类患者，应当使用这些促进尿酸排泄的药物苯溴马隆。另一部分患者是因为嘌呤合成代谢过程非常旺盛，尿酸的合成增多，因此这部分患者就应当使用这些抑制尿酸合成的药物非布司他。如果对于这些尿酸合成比较旺盛的患者，可以想见他们尿中的尿酸水平也是增高的，如果再使用这些促进尿酸排泄的药物，就有可能尿中尿酸水平显著增加，到了一个比较危险的程度，这时候就可能会导致肾损害或者肾结石。因此，在用药以前除了化验血尿酸外，还应化验尿中尿酸的排泄量。如果尿中尿酸排泄量高，则禁止使用苯溴马隆，应使用非布司他。如果尿中尿酸排泄量少，则首选苯溴马隆。
肾脏病变检查1．血尿酸测定--男性血尿酸值超过7mg/dl，女性超过6mg/dl为高尿酸血症。
2．尿尿酸测定
3.尿酸盐检查
4.影像学检查--急性发作期仅见受累关节周围非对称性软组织肿胀；反复发作的间歇期可出现一些不典型的放射学改变；慢性痛风石病变期可见单钠尿酸盐晶体沉积造成关节软骨下骨质破坏，出现偏心性圆形或卵圆形囊性变，甚至呈虫噬样、穿凿样缺损，边界较清，相邻的骨皮质可膨起或骨刺样翘起。重者可使关节面破坏，造成关节半脱位或脱位，甚至病理性骨折；也可破坏软骨，出现关节问隙狭窄及继发退行性改变和局部骨质疏松等。
5.超声检查--受累关节的超声检查可发现关节积液、滑膜增生、关节软骨及骨质破坏、关节内或周围软组织的痛风石及钙质沉积等。
6.其他实验室检查--尿酸盐肾病可有尿蛋白浓缩功能不良，尿比重1.以下，最终可进展为氮质血症和尿毒症等。
治疗痛风目的①迅速控制急性发作；
②预防复发；
③纠正高尿酸血症，预防尿酸盐沉积造成的关节破坏及肾脏损害；
④手术剔除痛风石，对毁损关节进行矫形手术，提高生活质量。
一般治疗--进低嘌呤低能量饮食，保持合理体重，戒酒，多饮水，每日饮水0ml以上。避免暴食、酗酒、受凉受潮、过度疲劳和精神紧张，穿舒适鞋，防止关节损伤，慎用影响尿酸排泄的药物如某些利尿剂和小剂量阿司匹林等。防治伴发病如高血压、糖尿病和冠心病等。
急性痛风性关节炎--卧床休息，抬高患肢，冷敷，疼痛缓解72小时后方可恢复活动。尽早治疗，防止迁延不愈。
（1）非甾类抗炎药（NSAIDs）
（2）秋水仙碱是治疗急性发作的传统药物。
（3）糖皮质激素
间歇期和慢性期（1）抑制尿酸生成药为黄嘌呤氧化酶抑制剂。广泛用于原发性及继发性高尿酸血症，尤其是尿酸产生过多型或不宜使用促尿酸排泄药者。
（2）促尿酸排泄药主要通过抑制肾小管对尿酸的重吸收，降低血尿酸。主要用于肾功能正常，尿酸排泄减少型。对于24小时尿尿酸排泄3.57mmol或已有尿酸性结石者、或慢性尿酸盐肾病的患者、急性尿酸性肾病患者，不宜使用。在用药期间，特别是开始用药数周内应碱化尿液并保持尿量。①丙磺舒；②苯磺唑酮；③苯溴马隆。
（3）新型降尿酸药
（4）碱性药物
肾脏病变的治疗食谱1、低嘌呤食物可以放心食用
（1）主食类：米、麦、面类制品、淀粉、高粱、通心粉、马铃薯、甘薯、山芋等。
（2）奶类：牛奶、乳酪、冰淇淋等。（同时患糖尿病者除外）
（3）荤食：蛋类以及猪、鸡鸭血等。
（4）蔬菜类：大部分蔬菜均属于低嘌呤食物。
（5）水果类：水果基本上都属于低嘌呤食物，可以放心食用。（同时患糖尿病者除外）
（6）饮料：矿泉水、苏打水、可乐、汽水、麦乳精、茶、果汁、咖啡、巧克力、可可、果冻等。（同时患糖尿病者除外）
（7）其他：酱类、蜂蜜。油脂类：植物油、瓜子、黄油、奶油、杏仁、核桃、榛子、干果、糖、蜂蜜、动物琼脂、及调味品。（同时患糖尿病者除外）
2、中等嘌呤食物限量
（1）豆类极其制品：豆制品（豆腐、豆干、乳豆腐、豆奶、豆浆）、干豆类（绿豆、红豆、黑豆、蚕豆）、豆苗、豆芽。
（2）肉类：家禽、家畜肉。
（3）水产类：草鱼、鲤鱼、鳕鱼、比目鱼、鲈鱼、螃蟹、鳗鱼、鳝于、香螺、鲍鱼、鱼丸、鱼翅。
（4）蔬菜类：菠菜、笋（冬笋、芦笋、笋干）、豆类（四季豆、青豆、菜豆、豌豆）、海带、金针、银耳、蘑菇、菜花。
（5）油脂类及其他：花生、腰果、芝麻、栗子、莲子、杏仁。
3、高嘌呤食物应禁忌
（1）豆类及蔬菜类：黄豆、香菇、扁豆、紫菜。
（2）肉类：家禽及家畜的肝、肠、心、肚与为胃、肾、肺、脑、胰、等内脏、肉脯、浓肉汁、肉馅等。
（3）水产类：鱼类（雨皮、鱼卵、鱼干以及沙丁鱼、凤尾鱼等海鱼）、贝壳类、虾类、海参。
（4）其他：各类酒及啤酒
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