郭志勇教授高尿酸血症的规范化诊治

郭志勇

医学博士，主任医师、教授，博士生导师。海军医院肾内科主任，现任中华医学会肾脏病学分会委员，全军肾脏病专业委员会副主任委员，上海肾脏病专科分会委员会副主任委员，中国医师协会肾脏内科医师分会常务委员，中国中西医结合肾病专业委员会常务委员，中国医药教育协会泌尿与血液净化专业委员会常务委员，全军血液净化专业委员会常务委员，华东肾脏病协作组常务委员，上海市肾病临床康复医学专业委员会副主任委员，上海市肾脏病临床质量控制中心专家委员会委员，上海市血液透析质量控制中心专家委员等。荣立个人三等功1次，评为“优秀科主任”，获军队优秀专业技术人才岗位津贴。长期主要从事于慢性肾脏疾病早期综合防治、梗阻性肾病、腹膜透析、肾移植。主编专著3部，在国内外核心杂志上发表论文余篇，分别获国家自然科学基金、军队“十一五”科研基金、上海科委基础研究重点项目、上海市科委中药领域科技支撑项目、上海市教委科研创新重点基金、上海市自然科学基金等多项基金资助，获上海市中西医结合科学技术奖一等奖一项、军队科技进步二等奖一项、科技进步三等奖二项、军队医疗成果二等奖一项、军队医疗成果三等奖二项。

随着我国经济的发展，人民生活水平的提高和生活方式改变，高尿酸血症的患病率呈逐年上升趋势，据不完全统计，我国成人高尿酸血症的患病率约为8.4%~13.3%，以中老年男性和绝经后女性为高发人群。近年来，青少年中的发病率也逐步提高。总的分布趋势是城市高于农村，沿海高于内陆。

国内外多项研究证实，高尿酸血症不仅是慢性肾脏病(CKD)的独立危险因素，而且也是各类心脑血管疾病的危险因素，因此，作为临床医生要重视高尿酸血症的规范化诊治。由于高尿酸血症涉及多科室相关内容，今年（年）在多学科专家的共同努力下发布了《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识》，同时由于肾脏疾病对尿酸排泄的影响以及用药的特殊性，肾脏领域的专家还发布了《中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南》，这些都凸显了高尿酸血症的重要性。

根据流行病学资料，高尿酸血症是指正常嘌呤饮食下，非同日两次空腹血尿酸水平男性μmol/L，女性μmol/L。根据无嘌呤或严格限制嘌呤饮食5d后血尿酸和尿尿酸排泄情况，高尿酸血症分为排泄不良型、生成过多型和混合型。

高尿酸血症一旦确诊，需要评估其是否合并痛风及相关并发症，如肾脏病变(急性尿酸性肾病、慢性尿酸盐肾病、肾石症)、高血糖、血脂紊乱、高血压、冠心病、心功能不全及卒中等。

病人长期管理

完成评估后需要建立对病人的长期管理，包括普及相关常识，进行饮食及运动方面的指导，管理药物治疗的方案。首先，对于高尿酸血症的患者要避免摄入高嘌呤食物如动物内脏，控制肉类、海鲜和豆类等摄入；多饮水，避免饮酒及富含果糖的饮料；低盐饮食，规律锻炼。其次，在药物方面，要全面筛查患者用药，避免使用可升高血尿酸的药物，常见的包括噻嗪类和袢利尿剂、某些抗结核药、小剂量水杨酸类药物、某些降糖药(磺酰胺类和双胍类降糖药)、含有乙醇的药物、左旋多巴、环孢素A、他克莫司等。

对于非药物治疗疗效不佳，血尿酸持续大于μmol/L者以及频繁发作痛风及合并其他并发症者要考虑使用药物治疗。治疗方案应该个体化、分层达标、长程管理，逐步调整剂量，避免短期内血尿酸水平波动过大诱发痛风急性发作。临床常用的降尿酸药物主要包括抑制尿酸合成和促进尿酸排泄两类。抑制尿酸合成的药物包括别嘌醇和非布司他。由于别嘌醇可以起皮肤过敏反应及肝肾功能损害，严重者可发生致死性剥脱性皮炎等超敏反应综合征，所以推荐使用前检测HLA-B*基因，若阳性则禁用。使用别嘌醇和非布司他均因从小剂量开始，根据血尿酸情况逐渐加量，对于肾功能不全患者，应相应减量使用。促尿酸排泄药物的代表是苯溴马隆，主要通过抑制肾小管尿酸重吸收而促进尿酸排泄起到降尿酸的作用，仍然建议小剂量起始，根据血尿酸情况调整用量，特别注意，该药在肾小球滤过率小于20ml/min或尿酸性肾石症的患者中是禁用的。同时，在使用该药时，须碱化尿液，将尿pH值调整到6.2~6.9，心肾功能正常者维持尿量ml以上。新型降尿酸药主要包括尿酸酶和选择性尿酸重吸收抑制剂，目前国内使用经验尚缺乏。需要强调的是，在使用各类降尿酸药物时，要全程配合碱化尿液的治疗，特别是前面提到的使用促尿酸排泄药物时。常用的碱化尿液的药物包括碳酸氢钠和枸橼酸盐制剂。

综上所述，高尿酸血症发病率高，潜在危害大，应引起高度重视，临床诊疗过程中应注重长期管理、规范治疗。

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