上一期笔者从循证角度解答了无症状高尿酸血症人群的灵魂三问，这部分人群更依赖自身的主观感受，经常报以侥幸心理来面对现状，在疾病还未进展到痛风阶段很难引起他们的重视，并为之改变。直到某一天夜里，患者在疼痛难忍之际，心急就医下又会抛给医生另外三个经典问题：医生，我得的是什么病？我为何会得这病？我该怎么办？
在面对这类急性痛风患者时，笔者整理了国内外真实世界研究的结果，同时根据《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（）》，来谈谈临床医生在面对急性痛风患者时如何做到三思而后行。
一思
医生，我得的是什么病？
在回答患者问题之前，临床首诊医生脑库里需要有关于痛风临床特点、鉴别诊断等丰富的知识储备。首先，要明确高尿酸血症和痛风之间的关系。《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（）》[1]中明确指出高尿酸血症与痛风是一个连续、慢性的病理生理过程，其临床表型具有显著的异质性（详细可阅读：面对无症状高尿酸血症人群的灵魂三问，医生朋友该如何回答？）。
痛风是指血尿酸超过其在血液或组织液中的饱和度，可在关节局部形成尿酸钠晶体并沉积，诱发局部炎症反应的组织破坏。
狭义上讲，痛风就是痛风性关节炎，临床特点为：中青年男性多见，常首发于第一跖趾关节，或踝、膝等关节；起病急骤，24 h内发展至高峰；初次发病常累及单个关节，持续数天至数周部分可完全自然缓解；反复发作者受累关节逐渐增多，症状持续时间延长，两次关节炎发作间歇期缩短。
广义上讲，痛风的概念不仅是痛风性关节炎，还应包括尿酸性肾病和肾结石。此外，最新中国指南还首次提出了亚临床痛风和难治性痛风的概念，笔者认为这两个概念的提出对于临床医生对痛风的临床诊疗非常具有指导意义。亚临床痛风，是指无症状高尿酸血症患者，关节超声、双能CT或X线发现尿酸钠晶体沉积和（或）痛风性骨侵蚀。这类患者因为临床上无主观症状，多于体检或者其他疾病就诊时意外发现，其诊断关键在于客观检查发现晶体沉积和（或）骨侵蚀。难治性痛风，是指具备以下三条中至少一条：（1）单用或联用常规降尿酸药物足量、足疗程，血尿酸仍≧mmol/L；（2）接受规范化治疗，痛风仍发作≧2次/年；（3）存在多发性和（或）进展性痛风石。二思
医生，我为何会得这个病？
早在公元前5世纪，希波克拉底就有关于痛风（gout）临床表现的记载。痛风一词源自拉丁文Guta（一滴），意指一滴有害液体造成关节伤害，疼痛来得就像一阵风，来得快，去得也快，故名痛风。古代痛风多发于帝王将相，因此又有“帝王之痛”的美称。但随着生活水平的提高，高尿酸血症（HUA）和痛风的患病率逐年增加。究其高尿酸血症成功进展为痛风的原因，古语有云，乃有天时、地利、人和三要素也。天时——遗传因素高尿酸血症具有高度可遗传的特征，是痛风的关键危险因素。全基因组关联研究（GWAS）表明，高尿酸血症的遗传基础是由含有尿酸转运蛋白的位点主导的，这些位点参与了肾脏和肠道对尿酸的排泄。但从高尿酸血症进展为临床痛风的遗传基础尚不清楚。目前针对欧洲人、东亚人及非裔美国人的三项GWAS都检测到SLC2A9（也称为GLUT9）和SLC22A12（也称为URAT1）基因变异，它们编码从尿液滤液中重吸收尿酸的肾转运体[2]。编码ABCG2（rs；QK）的基因变异在欧洲和东亚的GWAS中检测到，但在非裔美国人中不太常见[3]。高尿酸血症的发展以及进展为痛风的进程
地利——流行病学特点1.全球患病率逐年升高。美国-年国家健康和营养调查（NHANES）发现，高尿酸血症患病率为21.4%[4]，意大利年高尿酸血症患病率达11.9%[5]，国内meta分析检索-年文章，结果显示高尿酸血症的总体患病率为13.3%，痛风为1.1%[6]。2.患病率有明显地区、种族差异。我国南方和沿海经济发达地区HUA／痛风患病率明显高于同期其他地区。-年中南大学肾脏病研究所采用多阶段分层、随机抽样方法分析了中国慢性肾脏病流行病学调查的资料，结果显示中国成人HUA的患病率为8.4%，且城市患病率（14.9%）显著高于农村地区（6.6%），经济发达地区HUA患病率已接近国际发达地区[7]。我国不同民族中，回族血尿酸水平明显高于汉族，汉族明显高于维吾尔族，维吾尔族又明显高于哈萨克族，可能与不同民族遗传背景、地域特点及饮食习惯有关。3.随年龄增加而升高，且呈年轻化趋势。4.性别差异明显。不同国家调查显示，男性与女性痛风患病率约3-4﹕1[8]。男性痛风发生风险与年龄呈线性相关；女性在绝经期前痛风风险很低，绝经后迅速升高。人和——高危因素（不良生活方式、疾病、药物等）肥胖、饮酒、高血压、糖尿病、脂代谢紊乱、富含嘌呤食物、果糖饮料、慢性肾脏病、多种药物等。（详细可参看上一期病因部分）三思
医生，我该怎么办？
在最后采取治疗之前，要思考如何缓解患者紧张焦虑的情绪，帮助患者树立正确的就医观念：你所担心的事不一定会发生。——难治性痛风患者在痛风急性发作时，总是会过度担心未来是不是要瘸腿了，是不是要截肢了等等。
你想的事未必是事实。——亚临床痛风患者存在侥幸心理，想象自己的身体很健康，不肯接受客观检查结果，坚持主观感受而拒绝进一步治疗。
临床上，针对上述两个阶段的患者给予相应的治疗：1.亚临床痛风
治疗原则同无症状高尿酸血症（可参见：面对无症状高尿酸血症人群的灵魂三问，医生朋友该如何回答？）
2.痛风
急性发作时，治疗原则是抗炎镇痛。①尽早使用小剂量秋水仙碱或NSAID（足量，短疗程），对上述药物不耐受、疗效不佳或存在禁忌的患者，可全身应用糖皮质激素。②累及多关节、大关节或者合并全身症状的患者，可首选全身糖皮质激素治疗。③发作累及1-2个大关节时，有条件者可抽吸关节液后，给予关节腔糖皮质激素局部注射治疗。④疼痛VAS评分≧7分，或者≧2个大关节受累，或多关节炎，或一种药物疗效差的患者，可以联合两种抗炎镇痛药物，如小剂量秋水仙碱与NSAID或小剂量秋水仙碱与全身糖皮质激素联用。⑤有消化道出血风险或者需长期使用小剂量阿司匹林患者，建议优先考虑选择性COX-2抑制剂。慢性间歇期治疗原则是预防痛风急性发作。①痛风患者降尿酸治疗初期，推荐首选小剂量秋水仙碱（0.5-1mg/d），至少维持3-6个月；肾功能不全患者，根据eGFR调整秋水仙碱用量。②不能耐受秋水仙碱的患者，建议小剂量NSAID（不超过常规剂量的50%）或糖皮质激素（强的松10mg/d），至少维持3-6个月。③建议从小剂量起始降尿酸药物治疗，缓慢加量。3.难治性痛风可考虑使用IL-1或TNF-a拮抗剂。如痛风石出现局部并发症（感染、破溃、压迫神经等）或严重影响生活质量时，可考虑选择手术治疗。注：ULT：降尿酸治疗；NSAID：非甾体类抗炎药；CKD：慢性肾脏病；COX-2：环氧合酶2；IL-1：白细胞介素1；TNF-a：肿瘤坏死因子a；VAS：视觉模拟评分法。总结
《孟子·公孙丑下》：“天时不如地利，地利不如人和。”在抗击痛风的慢性过程中，同样要强调“人和”的重要性，唯有加强患者自身的重视度，严格限制饮食、控制体重、规律运动，养成健康的生活方式，我们才能最终战胜痛风。作者：联勤保障部队第九〇〇医院内分泌代谢科肖剑鹏主治医师
责编：Jane
参考文献
[1]高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识.中华内分泌代谢杂志..29(11):-.
[2]MajorTJ,DalbethN,StahlEA,MerrimanTR.Anupdateonthegeneticsofhyperuricaemiaandgout.NatRevRheumatol..14(6):-.
[3]DehghanA,K?ttgenA,YangQ,etal.Associationofthreegeneticlociwithuricacidconcentrationandriskofgout:agenome-wideassociationstudy.Lancet..():-61.
[4]ZhuY,PandyaBJ,ChoiHK.PrevalenceofgoutandhyperuricemiaintheUSgeneralpopulation:theNationalHealthandNutritionExaminationSurvey-.ArthritisRheum..63(10):-41.
[5]TrifiròG,MorabitoP,CavagnaL,etal.EpidemiologyofgoutandhyperuricaemiainItalyduringtheyears-:anationwidepopulation-basedstudy.AnnRheumDis..72(5):-.
[6]LiuR,HanC,WuD,etal.PrevalenceofHyperuricemiaandGoutinMainlandChinafromto:ASystematicReviewandMeta-Analysis.BiomedResInt..:.
[7]LiuH,ZhangXM,WangYL,LiuBC.PrevalenceofhyperuricemiaamongChineseadults:anationalcross-sectionalsurveyusingmultistage,stratifiedsampling.JNephrol..27(6):-8.
[8]KuoCF,GraingeMJ,ZhangW,DohertyM.Globalepidemiologyofgout:prevalence,incidenceandriskfactors.NatRevRheumatol..11(11):-62.
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