痛風治療新指南,及中醫治療的切入點

年11月13日，美國風濕病學會發佈了痛風臨床實踐指南（草案）。

一.既往的國內外痛風診療指南均推薦急性發作緩解後再開始降尿酸治療，主要是擔心急性期降尿酸治療可能會加重炎症反應。目前研究結果顯示：

1.急性期，小劑量降尿酸治療不會加重疼痛或延長痛風疼痛時間。

2.急性期，小劑量起始降尿酸治療，可縮短血尿酸達到目標值的時間。

3.急性期，開始降尿酸治療能降低後期慢性腎臟損傷的風險。

因此，在有效抗炎治療的基礎上，急性期可以開始降尿酸治療，但需要從小劑量開始，並警惕相關不良反應。

二.無症狀性高尿酸血症未必立即進行藥物降尿酸治療

目前，國外診療指南均不推薦無症狀高尿酸血症常規進行藥物降尿酸治療。原因是有的痛風發作是因血尿酸水平突然降低而誘發。另外，雖然血尿酸升高的人發生心腦血管疾病的風險高於其他人，但尚未證實藥物降尿酸治療降低心血管疾病發生風險。而抑制尿酸合成藥如非布司他等，本身可增加心血管事件發生風險，促進尿酸排泄藥苯溴馬隆本身可引起肝損害，等。

三.降尿酸治療的時期與目標

年版《中國高尿酸血症相關疾病診療多學科專家共識》推薦：如雖無痛風發作，但出現以下任何一項：高血壓、糖耐量異常或糖尿病、血脂紊亂、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全，且血尿酸水平大於μmol/L時，應開始藥物降尿酸治療。推薦無限期使用降尿酸治療藥物降低及維持血尿酸小於μmol/L。

當血尿酸≤μmol/L時，可以預防尿酸鹽結晶的進一步形成，同時消除現有的結晶。經過幾年的成功降尿酸治療，當痛風石已消除且患者仍然無症狀時，可以調整降尿酸藥劑量，維持血尿酸小於μmol/L。

高尿酸血症是機體嘌呤代謝紊亂導致的尿酸生成增多和／或排泄減少所致，發病原因包括遺傳、年齡和性別、飲食、藥物、慢性疾病等。

四.有關鹼化尿液

國內一項隨機對照研究結果顯示，口服碳酸氫鈉有一定的降低尿酸的作用，但降尿酸作用非常有限，約為50μmol/L。另外，長期服用碳酸氫鈉可致水鈉瀦留，不僅可引起和加重高血壓病情，而且可誘發心力衰竭。苯溴馬隆開始治療時，有大量尿酸隨尿排出。為預防尿酸結晶，整個治療期間都需大量飲水，一般需要達到2升左右。

五.秋水仙堿

避免服用秋水仙堿過量。過往推薦的所謂負荷劑量療法不再建議。現建議在降尿酸治療初期：由於血尿酸水平波動易誘發痛風急性發作，預防性使用秋水仙堿可減少痛風的急性發作。秋水仙堿的推薦的用法用量為每日0.5~1.0mg。

六.反對維生素C補充劑

維生素C補充劑僅有微弱的促尿酸排泄作用。大劑量可能導致高草酸尿和腎草酸鈣結石形成。水果因富含鉀元素及維生素C，可降低痛風發作風險。高尿酸血症患者可食用含果糖較少的水果，如櫻桃、草莓、鳳梨、西瓜、桃子等。但反對高果糖玉米糖漿攝入和過多含果糖高的水果，如單一天內過量食用蘋果等。

七.苯溴馬隆降尿酸治療不推薦首選

降尿酸治療首選別嘌醇，但別嘌醇易導致過敏，有的相當嚴重，需要注意。不適宜別嘌醇治療者，優先選擇非布司他，而不是選擇促尿酸排泄藥物。年2月21日，美國食品藥品管理局發佈了對非布司他的黑框警告：非布司他會增加痛風患者心血管事件死亡風險。促尿酸排泄藥苯溴馬隆，可引起嚴重的肝功能損害。

因此選擇藥物需要慎重。

在新的指南之下，中醫在治療痛風時，可考慮選擇對無症狀性高尿酸血症進行辨證治療、預防發作的治療及避免腎損害的預防性治療。而對於使用西藥治療者，可從減少其副作用及強化健脾補腎等改善腎臟對尿酸排出的功能等方面著手治療。