高尿酸血症是痛风最重要的生化基础,要根治痛风,就必须控制高尿酸血症。顾名思义,高尿酸血症就是血液中的尿酸水平过高,而血中尿酸水平的高低取决于尿酸生成和排泄之间的平衡:尿酸生成过多,和(或)尿酸排泄减少均可引发高尿酸血症。
先天性酶缺陷导致的尿酸生成增多,是原发性高尿酸血症的一个重要病因,但这部分患者只占所有高尿酸血症患者的10%左右;80%到90%的高尿酸血症都有尿酸排泄障碍,其中以肾小管分泌减少最为重要。导致原发性高尿酸血症患者尿酸排泄障碍的,主要是肾小管尿酸转运蛋白异常,属于多基因遗传缺陷。
除了上面提到的这些先天性因素外,尿酸的生成和排泄还与性别、年龄、生活习惯等因素密切相关。性别和年龄属于不能人为改变的因素,生活习惯等因素则可以通过个人努力加以调整,即通过改变这些因素来降低血尿酸水平,甚至预防和逆转高尿酸血症。
1、性别。与男性相比,女性高尿酸血症的发生率较低,而绝经后女性发病率则与男性相近,提示尿酸的代谢与雌激素水平关系密切。儿童尿酸浓度约为到微摩尔每升,男性从青春期开始尿酸浓度升高,而女性直至绝经后尿酸浓度始终维持在较低水平,绝经后逐渐上升,达到与男性相近水平。
根据文献报道,血尿酸浓度与雌激素水平呈负相关。雌激素可增加尿酸清除率,促进尿酸排泄,降低血尿酸水平。另一方面,尿酸盐结晶引起的炎症反应和痛风发作频率也存在性别差异,女性体内与血浆蛋白结合的尿酸比率在排卵期增加,提示受雌激素影响较大,雌激素可直接抑制白细胞对尿酸盐结晶的吞噬作用,从而减少痛风的发作、减轻痛风的发作症状。
2、年龄。血尿酸水平受年龄影响,伴随年龄的增加,尿酸清除率下降,高尿酸血症发病率明显增加。一般来说,随着年龄的增长,肾小球滤过率降低,30岁后,每10年肾小球滤过率下降10个单位。不过,随着现代饮食结构和生活方式的变化,高尿酸血症的发病也逐渐呈再年轻化趋势。
3、饮食。通过食物摄入的嘌呤实际上很少能被人体利用,几乎最终都代谢生成尿酸。所以,大量摄入高嘌呤食物可增加血尿酸水平。一个正常人在普通饮食情况下,每日嘌呤的摄入总量为毫克左右,严格限制嘌呤摄入的饮食疗法可降低血尿酸值60微摩尔每升,减少尿尿酸排泄约毫克每天。
嘌呤是水溶性分子,所以煮、焯等烹饪方式可以减少食物内约30%到40%的嘌呤含量。众所周知,饮酒是增加血尿酸水平、诱发痛风发作的重要因素,其机制早在年就被发现:酒精大量摄入可增加血中乳酸浓度,抑制尿酸在肾脏的排泄,导致高尿酸血症。啤酒中的物质,比其他酒类更容易增加尿酸的生成。因此,目前仍将减少酒类的摄入作为痛风的一级预防。
水分摄取不足可导致尿中尿酸排泄减少,血尿酸水平升高,且尿量减少可引起尿中尿酸浓度增加,更容易产生尿酸性肾结石。所以,保证每日2升以上的尿量,摄入充足的水分十分必要。由于尿酸性肾结石的生成与尿液酸碱度关系密切,为保持尿液酸碱度在6.2到6.9,尽量多吃蔬菜等碱性食物尤其重要。此外,过量摄入糖类、脂肪和高热量食物均可导致体内尿酸水平的升高。
4、运动。剧烈运动可引起血尿酸值升高,主要有肾脏的尿酸排泄降低和尿酸合成增加两方面的原因。血尿酸的上升与运动强度有关,超过60%高峰摄氧量的运动(无氧运动)可导致一过性的血尿酸值升高,而30%到40%高峰摄氧量的运动(有氧运动)是对血尿酸水平无明显影响。当运动强度超过厌氧性代谢阈值时为无氧运动,此时糖原分解,能量大量消耗,代谢加快,导致内源性尿酸生成增加。同时,无氧运动产生大量乳酸,抑制尿酸在肾脏的排泄。
5、药物。尿酸在肾脏的排泄经过肾小球滤过、肾小管重吸收、分泌和分泌后重吸收四个过程,影响这四个过程的药物均可影响尿酸的排泄。比如,阿司匹林对尿酸排泄的影响与剂量呈相反关系:小剂量阿司匹林以抑制肾小管排泄尿酸为主,可产生高尿酸血症;大剂量阿司匹林则明显抑制尿酸重吸收,总效应使得尿酸排泄量增多,但临床上很少使用大剂量阿司匹林治疗高尿酸血症。
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