听课笔记高尿酸血症痛风的诊断和规范化治

高尿酸血症（Hyperuricimia）指正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹SUA水平：男性μmol/L，女性μmol/L。痛风（Gout)是嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄减少所引起的一种晶体性关节炎，表现为急性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎、尿酸性肾病、尿酸性尿路结石，严重者可出现关节致残、肾功能不全。

ACR和EULAR联合推出的最新的痛风分类标准初步提案：总分大于等于8分可诊断痛风，敏感性92%，特异性89%。

痛风的治疗原则：迅速有效地控制痛风急性发作；预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积，保护肾功能、预防心血管疾病及脑血管疾病的发病；纠正高尿酸血症，阻止新的MSU晶体沉积，促使已沉积的晶体溶解、逆转和治愈痛风。

具体治疗：

一、非药物措施：避免应用利尿剂，减少饮酒（尤其是啤酒）和含果糖饮料；限制富含游离脂肪酸食品（肉、海鲜等）的摄入；减肥；冷敷可辅助治疗急性发作；患者教育。

二、高尿酸血症的药物治疗：1、SUA9.0mg/dl（μmol/L）；2、伴有危险因素者：危险因素包括：高血压、糖耐量异常或糖尿病、高脂血症、代谢综合征，心血管疾病（冠心病，脑卒中，心力衰竭）和肾功能异常。

三、急性发作期的治疗：1、治疗开始越早越好；2、剂量要足；3、疗程7-10天；初始治疗药物有：秋水仙碱、非甾类抗炎药、糖皮质激素；无效应立即换用另外一种药物，或采用联合治疗；仍然无效者，可采用二线治疗药物：ACTH、生物制剂（包括IL-1阻断剂（阿那白滞素、利纳昔普和康纳单抗）、TNFα阻断剂（依那西普）IL-6阻断剂（托珠单抗））。

四、痛风复发的预防：1、口服低剂量秋水仙碱（0.5mg，qd-bid）；2、低剂量的NSAIDs；3、对秋水仙碱和NSAIDs都不耐受或有禁忌或无效者低剂量泼尼松或泼尼松龙（≤10mg/日）；4、白细胞介素-1受体拮抗剂Rilonacept(列洛昔普)、纯人源化IL-1单克隆抗体ACZ(canakinumab)；预防复发用药持续的时间：无痛风石的患者预防用药持续时间为血尿酸水平达到目标值后3个月；有痛风石的患者预防用药持续时间为血尿酸水平达到目标值后6个月。

五、降尿酸治疗（ULT）：明确诊断为痛风性关节炎同时具有以下临床情况的患者均需降尿酸治疗：临床或影像学检查发现有痛风石的患者；急性痛风关节炎频繁发作（每年至少发作2次）的患者；合并慢性肾脏病2期或肾功能更差的患者；既往有尿路结石的患者。

ULT原则：1、多数不主张在急性发作期开始（但如果以前已经用药，应该继续）；2、应于急性痛风发作消退大约2到4周后开始；年ACR痛风指南首次提出，在有效抗炎药物“保护”下，在急性发作期也可采取降尿酸治疗；3、降尿酸治疗应该是终生的，间歇治疗或停止治疗会导致反复发作。常用药物：抑制尿酸的合成（别嘌呤醇、非布索坦）；促进尿酸的排泄（苯溴马隆、丙磺舒）。

六、伴随病的治疗：1、高血压：氯沙坦；2、腹型肥胖、胰岛素抵抗：减肥；3、甘油三酯及低密度脂蛋白增高、高密度脂蛋白降低：非诺贝特

小结：痛风是一种自身炎症性疾病，IL-1是其发病机制中最重要的炎症因子之一；需要正确的诊断，超声检查和DECT提供了新的手段；终止急性发作的关键：尽快开始治疗，足剂量和足疗程；单纯控制饮食和改变生活方式对大多数患者来说，是达不到理想的治疗效果的，药物是血尿酸达标治疗的最重要手段；降尿酸治疗目标值为血尿酸≤6mg/dl（有痛风石者最好降至≤5mg/dl），可消除关节内结晶，缩小或溶解痛风石，预防复发，甚至可治愈痛风。