浅谈老年人高尿酸血症与高血压的关系

高血压和高尿酸血症两者都是心血管系统疾病的独立危险因素，影响心血管系统疾病的发生、发展及转归。近年来，我国高血压患病率迅速增加。因此，预防高血压已成为预防心血管事件发生的一个重要问题。尿酸是人类嘌呤代谢的主要产物，血清尿酸(SUA)的过量积累与各种慢性非传染性疾病有关。越来越多的流行病学证据表明，SUA水平升高和高尿酸血症影响高血压的发展，这种情况在青年人群中尤为突出。然而，老年人群是一个特殊群体，很多病理生理过程与中青年人群不尽相同，因此，关于SUA与老年人高血压之间的关系更应该引起广大医务人员的高度重视。

1.高尿酸血症与高血压之间的相互作用机制

1.1高尿酸血症导致高血压的可能机制

（1）尿酸进入血管平滑肌细胞，血管平滑肌细胞的C反应蛋白（CRP）mRNA表达上调，CRP升高。CRP导致巨噬细胞损伤血管内皮，诱发血小板聚集和动脉硬化，血压升高。尿酸还促进氧自由基、过氧化氢生成，参与机体免疫炎性反应，直接刺激血管平滑肌，加重血管重构，血压升高。

（2）尿酸过高，直接损伤胰岛β细胞，分泌胰岛素减少，胰岛素抵抗，负反馈效应致胰岛素代偿性释放增加，使主动脉合成内皮细胞、释放内皮素功能增强，肾小管增加对钠水重吸收，血压升高。

（3）尿酸进入细胞内，使还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶活性增强，直接抑制一氧化氮（血管舒张因子）的生成与释放，阻碍血管依赖性舒张功能，血管收缩加强，血压升高。

1.2高血压导致高尿酸血症的可能机制

（1）长期持续血压升高，可使肾小球纤维化，肾微动脉硬化并收缩，肾血流量及肾小球滤过率降低，肾实质缺氧并使乳酸产生增多，乳酸竞争性抑制尿酸的排泄，使尿酸升高。

（2）高血压（HBP）患者机体缺血缺氧，加速黄嘌呤脱氢酶、黄嘌呤氧化还原酶及其同工酶转变为氧化酶的速度，而黄嘌呤氧化酶可以催化机体内嘌呤底物生成尿酸，使尿酸升高。

（3）HBP常伴有肥胖超重等代谢综合征表现，机体内交感神经活性增强，刺激肾素-血管紧张素系统，降低尿酸清除率，致尿酸升高；肥胖超重的HBP患者存在高胰岛素状态，胰岛素减少肾脏血液供应、促进肾小管对尿酸的重吸收，减少尿酸的排泄，使尿酸升高。

（4）有的HBP患者长期服用含氢氯噻嗪成分降压药，有效血容量与细胞外液容积减少，抑制尿酸排泄；噻嗪类利尿剂代谢后以有机酸的形式从肾脏排泄，竞争性影响尿酸的排泄速度，使尿酸升高。

2.流行病学

国内外相关临床研究、流行病学调查报告显示：老年人高尿酸血症与高血压之间有一定的相关性：Wu等研究者对北京市某农村地区进行了一项横断面研究，采用随机抽样方法，选取具有代表性的农村老年人，共有名(名男子和名妇女)。在所有参与者中，经多次校正分析后，高尿酸血症患者高血压的发生率是SUA正常人的2.11倍。而且，与女性相比，男性的关联性要稍强一些。该研究结论：北京农村老年人口SUA水平升高和高尿酸血症与高血压风险的增加密切相关。Song等人使用全国有代表性的中老年人样本进行“中国健康与退休纵向研究”(CHARLS)来评估高尿酸血症的高血压患病率，该研究显示：高尿酸血症患者高血压患病率由45~49岁组的3.5%上升到70岁以上组的10.3%。根据Logistic回归分析后得出：在女性中，高血压、糖尿病和血脂异常均与高尿酸血症呈正相关。国外有学者曾对高龄老年（≥80岁）原发性高血压患者高尿酸血症的患病率及相关因素进行研究，该研究共入选资料完整的高龄老年原发性高血压患者例，测其血压及尿酸水平，并进行统计学分析，发现高龄老年原发性高血压患者高尿酸血症总患病率为50.1%，其中男性患病率为49.5%（99/），女性患病率为50.4%（/），推测可能主要与高龄老年人肾脏功能代谢下降，而影响尿酸排泄有关。该研究结论：在老年人中，血清尿酸与高血压是相关的。还有研究结果显示，老年高血压组血清尿酸水平明显高于健康对照组，并且老年高血压组阳性率高达55.0%，并随血压临床分级相应增加，即血压越高，血尿酸水平也越高，阳性率也越高。该结果表明：血清尿酸水平升高的程度可能与高血压病的严重程度有关，并且相互影响。

综合以上国内外相关临床研究成果：高尿酸血症与老年高血压密切相关。

3.治疗

在老年人群中，高尿酸血症可能是高血压发病的独立危险因素，二者之间关系密切。降尿酸治疗可以改善高血压和心血管结局。

3.1具有降压作用的降尿酸药物

（1）别嘌呤醇(Allopurinol)。在65岁以上的老年患者中，别嘌醇治疗与血压下降存在独立显著相关性，Beattie等纳入例接受别嘌呤醇治疗的老年高血压患者和例对照患者，分析了患者别嘌醇治疗前和治疗过程中的血压，与对照组相比，别嘌呤醇组患者血压显著降低。回归分析显示，别嘌醇治疗与收缩期和舒张期血压的降低存在独立相关性。

（2）非布司他(Febuxostat)。非布司他于9年2月在美国批准上市，是第一个上市的非嘌呤类黄嘌呤氧化酶选择性抑制剂，通过抑制黄嘌呤氧化酶的活性来减少尿酸生成。非布司他欧盟推荐剂量为80mg，1次/d，美国推荐的初始剂量为40mg，1次/d，非布司他40mg降尿酸作用与别嘌呤醇相当，80mg优于别嘌呤醇。最常见的不良反应为肌酐升高、皮疹、头痛和腹泻。非布司他主要通过肝脏代谢，轻中度肾功能不全患者无需调整剂量，适用于对别嘌呤醇不能耐受或存在禁忌证的患者，不应作为治疗慢性痛风的常规选择。

（3）苯溴马隆(Benzbromarone)。苯溴马隆为URAT1抑制剂，主要通过抑制肾小管对尿酸的再吸收而促进尿酸排泄，可用于轻中度肾功能不全者。苯溴马隆在欧洲、亚洲和南美洲广泛使用，但因严重的肝毒性，使其应用受到严重冲击。

3.2降压药物有协同降尿酸作用

（1）血管紧张素受体阻断剂(ARB)。有研究比较了4种ARB类药物厄贝沙坦、缬沙坦、替米沙坦和氯沙坦钾的作用，结果显示，其降压效果基相同，治疗后各组的血尿酸水平均降低，且氯沙坦钾组明显低于其他组，说明氯沙坦降低血清尿酸效果优于其他3种ARB类药物。另外，坎地沙坦对血尿酸、尿酸清除率无影响。

（2）钙通道阻滞剂(CCB)。有研究显示，能同时阻断L、N型钙通道的双通道的西尼地平可以显著降低伴有慢性肾脏疾病的高血压患者的血清尿酸水平，而氨氯地平对血尿酸无影响。阿折地平能降低血清尿酸水平和尿酸/肌酐比值。其他钙拮抗剂对尿酸影响的研究较少。

3.3避免使用可能导致尿酸升高的相关药物

（1）利尿剂。利尿剂致高尿酸血症呈剂量依赖性，作用机制与其竞争性抑制尿酸排泄、血容量减少导致的尿酸重吸收增加有关。有研究指出，对需服用利尿剂降压的高尿酸血症者，应避免选用噻嗪类利尿剂。即使是袢利尿剂，也可能因尿酸的急剧升高导致高血压患者痛风发作风险增加。

（2）烟酸。烟酸既增加尿酸的产生，也降低其清除率，引起高尿酸血症，其对升高尿酸的影响呈剂量依赖性，因此，慎用于高尿酸血症患者。与普通制剂比较，烟酸缓释制剂可避免短时间内大量药物被吸收所造成的高血药浓度，减少药物不良反应的发生。非诺贝特在降低血脂的同时，还可降低血尿酸水平，可能是合并高血压的高尿酸血症患者在降血脂治疗时的更好选择。

（3）阿司匹林小剂量阿司匹林可抑制血小板聚集，在降低心、脑血管事件发病率和死亡率中发挥重要作用，但其抑制肾小管排泄尿酸，可导致尿酸升高。陈宗宁等随机对照研究结果显示，长期小剂量阿司匹林可明显升高老年高血压患者血尿酸，而同期服用别嘌醇可降低高尿酸血症的发生率。还有研究表明低剂量阿司匹林（＜mg/d）虽然可升高血尿酸水平，但作为心血管疾病的预防用药，不建议停用。因此，老年高血压患者使用低剂量阿司匹林期间应定期监测。对于需长期服用阿司匹林的高尿酸血症患者，应避免联合其他可升高血尿酸的药物，如利尿剂，必要时同时给予别嘌醇、苯溴马隆等降尿酸药物。

4.小结

综上所述，老年人SUA水平升高和高尿酸血症可能会增加高血压疾病的发生风险。高尿酸血症通过多种机制促进高血压的进展。早期降尿酸治疗在预防老年人高血压的发展中扮演着重要角色。因此，早期重视并控制SUA水平，可作为老年人高血压防治的目标靶点之一。然而，由于目前研究有关老年人的高尿酸血症和高血压相关性的临床实验数据有限，因此尚需进一步研究，深入探讨其在老年人群中与性别相关的潜在生物学机制，以降低老年人SUA水平对心血管疾病未来的影响。

本期责任编辑：

张欣，E-mail: