来源：刘开翔,冯杰,田冬琴等.高尿酸血症肾损害的治疗进展.临床肾脏病杂志.年7月第18卷第7期.-.
高尿酸血症（HUA）是心血管疾病（CVD)的危险因素，也是肾脏损害的危险因素。肾损害包括急性尿酸性肾病、慢性尿酸性肾病及尿酸结石。规范化综合治疗HUA所致的肾损害对延缓患者肾功能进展，改善患者预后有着极其重要的意义。
大部分指南都推荐对无症状性HUA进行非药物降尿酸治疗。年发布的无症状HUA合并CVD诊治建议中国专家共识则认为，无症状HUA合并心血管危险因素或CVD时(包括高血压、糖耐量异常或糖尿病、高脂血症、冠心病、脑卒中、心力衰竭或肾功能异常），尿酸（UA）8mg/dl时给予药物治疗；无心血管危险因素或CVD的HUA，UA9mg/dl时给予药物治疗。
不同指南降尿酸药物的使用原则基本相同，仅略有差异。但综合各指南，用药原则可归纳为：从低剂量开始，逐渐加量到维持剂量，使UA浓度缓慢降低（每月不超过1-2mg/dl)；达到目标UA值后持续用药，定期监测UA水平；如果单药治疗不能使UA控制达标，则可以考虑联合用药。
导致HUA的常见原因是尿酸生成过多和(或）尿酸排泄减少，针对以上因素常用的控制HUA药物分为抑制尿酸合成药、增加尿酸排泄药。抑制尿酸合成药物通过抑制黄嘌呤氧化酶减少尿酸的生成，包括嘌呤类的别嘌呤醇和非嘌呤类的非布司他。增加尿酸排泄药物通过抑制尿酸盐在肾小管的主动再吸收，增加尿酸盐的排泄，进而降低UA浓度，包括苯溴马隆和丙磺舒。
1.肾功能的评价及治疗药物的方案
国内外指南或专家共识建议依据内生肌酐清除率(Ccr)或eGFR来评价肾功能，并根据肾功能调整药物剂量及使用。对于CKD患者的别嘌呤醇的使用，中国专家共识及指南比较统一的是：
?初始剂量每次50mg，每日2-3次。2-3周后增至每日-mg，分2-3次服用，严重痛风者每日可用至mg。维持量成人每次-mg，每日2-3次。
?肾功能下降时，如Ccr60ml/min，别嘌呤醇应减量，推荐剂量为50-mg/d，Ccr15ml/min禁用。
儿童治疗HUA常用量：6岁以内每次50mg，每日1-3次；6-10岁，每次mg，每日1-3次，剂量可酌情调整。
EULAR指南对别嘌呤醇的推荐指出：肾功能正常，起始剂量为mg/d，据病情需要每2-4周增加mg直至达到目标UA值。肾功能受损者，别嘌呤醇的最大剂量应根据肌酐清除率来调整。
对于CKD患者非布司他的使用，HUA和痛风治疗的中国专家共识指出：非布司他片的口服推荐剂量为40mg或80mg，每日1次。欧洲非布司他推荐剂量是80mg/d或mg/d，对轻到中度肾功能衰竭者也适用而无需调整剂量，eGFR30ml/min不再使用非布司他。
对于CKD患者苯溴马隆的使用，中国指南和专家共识指出：成人起始剂量50mg(1片），每日1次，1-3周后根据UA水平调整剂量至50mg/d或mg/d，早餐后服用。有肾功能不全时(Ccr60ml/min)推荐剂量为50mg，每日1次。国外指南没有给出具体用量，但大多推荐-mg/d，且eGFR30ml/min时不再推荐使用。
2.肾功能不同状态药物的选择
综合各指南，大多数推荐根据肾功能选择不同药物：
?别嘌呤醇可用于肾功能不全，但应减量使用。
?苯溴马隆在国内可用于CCr〉20ml/min的肾功能不全患者，但版指南认为应慎用于重度肾功能不全者，国外eGFR30ml/min时禁用。
?非布司他可用于轻到中度肾功能不全者，不推荐重度肾功能不全者使用。
也有一些专家有不同的观点。有研究者认为根据肾功能及24h尿酸排泄量选择。轻、中度肾功能不全者，严格低嘌呤饮食5d后，24h尿酸排泄量小于4.8mmol，应选用促进尿酸排泄的药物；24h尿酸排泄量大于4.8mmol，则应选用抑制尿酸合成的药物。另有研究者指出，在选择降尿酸药时，须遵循以下两个原则：
?肾功能正常或轻度损害者，及尿酸排出减少或正常时，可用排尿酸药；
?中度以上肾功能受损者，或尿酸排出过多时，用排尿酸药会造成尿酸盐结石，加重肾损害，故应选用抑制尿酸生成药物。
3.合并泌尿系结石的降尿酸治疗方案
对于尿酸性肾结石治疗，可碱化尿液(碳酸氢钠、枸橼酸氢钾钠）、增加液体摄入、减少嘌呤摄入和使用黄嘌呤氧化酶抑制剂。增加尿酸排泄的药物如苯溴马隆，由于促进尿酸排泄，可能引起尿酸盐晶体在尿路沉积，有尿酸结石的患者属于相对禁忌证，或有泌尿系结石直接禁用此类药物。同样国外指南推荐有泌尿系结石者慎用促尿酸排泄药或禁止将其作为一线用药。
4.碱化尿液
最适宜的尿pH为6.2-6.8，不超过7.0。中国指南或专家共识认为促尿酸排泄类药物和抑制尿酸合成都需要多饮水并碱化尿液，当尿pH6.0以下时，需碱化尿液。尿pH6.2-6.9有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出，但尿pH7.0易形成草酸钙及其他类结石，因此碱化尿液过程中要检测尿pH。国外指南提及在使用促尿酸排泄类药物时应碱化尿液，可使用枸橼酸钾，但未给出具体的用法和用量。
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